통풍의 치료방법 1_환자 교육/무증상 고요산혈증/급성 통풍관절염

통풍을 치료하기 전에 통풍의 진단이 정확히 맞는지 확인하는 것이 매우 중요합니다.

 

확실히 통풍이 아닌 환자에게 통풍 치료 약물을 장기간 처방하는 것은 의사로서의 큰 실수이고 통풍이 확실한 환자에게 약물 치료를 하지 않는 것도 역시 큰 실수이기 때문입니다.

 

 

◈ 통풍의 치료 목표

 

통풍의 치료 목표는 다음과 같습니다.

 

1) 급성 통풍관절염을 가능한 한 빨리 그리고 부드럽게 종결시킵니다.

 

 

2) 급성 통풍관절염의 재발을 예방합니다.

 

3) 관절이나 신장 또는 다른 부위에 있는 요산의 침착이나 요산 결정에 의하여 발생되는 합병증을 예방하고 정상화시킵니다.

 

4) 만성 신장병, 비만, 이상지질혈증, 고혈압, 당뇨병, 죽상경화증, 심장동맥병, 뇌졸중과 같이 통풍과 관련된 해로운 질환을 예방하고 정상화시킵니다.

 

 

◈ 환자 맞춤형 교육

 

통풍으로 일단 진단되면 환자마다 식습관이나 체형, 성별, 나이, 환경 등이 모두 다르겠지만 그 치료에는 무엇보다도 올바른 교육이 가장 중요합니다. 모든 환자에게 시행되어야 할 기본적인 교육은 다음과 같습니다.

 

1) 환자에 대한 식이요법과 생활습관에 대한 맞춤형 교육

▷체중 조절

비만인 경우에는 체중을 자기의 이상 체중에 가깝도록 줄여야 합니다. 고지방과 고칼로리의 식이습관을 버리도록 해야 하고, 영양사의 도움을 받아 영양소가 골고루 포함된 건강한 식단을 마련해 주어야 합니다.

 

▷금연/운동/수분 섭취

금연은 필수적이며, 균형적인 체형을 만들기 위한 적절한 운동과 충분한 수분 섭취 등에 대한 교육을 해야 합니다.

 

 

▷피해야 할 음식

건강한 식단을 위하여 피해야 할 음식은 퓨린 함량이 많은 췌장, 신장, 간 등의 고기의 내장류와 과당이 많이 함유된 옥수수 시럽이 포함된 청량음료와 과자, 시리얼, 빵, 음식들, 과량의 알코올 포함 음료 등이 있습니다.

 

 

그리고 피할 필요까지는 없지만, 너무 많이 먹어서는 안 될 음식 또는 적게 먹어야 할 음식으로는 소고기, 양고기, 돼지고기와 퓨린 함량이 많은 정어리와 같은 생선, 조개류 등이 있습니다.

 

또한, 과당이 첨가되지 않은 과일 주스, 설탕이 많이 함유된 음료나 음식, 소금이 많이 함유된 음식, 맥주를 비롯한 알코올 함유 음료 등도 이에 해당합니다.

 

 

▷권장 음식

통풍 환자에게 권장해야 할 음식으로는 우유나 요구르트, 치즈 등의 저지방 또는 무지방 낙농식품과 채소 등 입니다. 

 

 

자연 발생 과당이 들어있는 과일이나 채소는 다른 건강 혜택을 제공할 수 있기 때문에 담당의사나 영양사의 조언없이 섭취를 완전히 배제해서는 안됩니다.

 

설탕이나 크림이 함유되지 않은 블랙커피는 요산의 배설을 촉진시키므로 제한하지 않아도 됩니다.

 

 

◈ 통풍의 단계별 치료방법

 

1) 무증상 고요산혈증의 치료

증상이 없이 9.0mg/dL 이하의 고요산혈증만 있는 경우에 특별한 약물 치료를 시행하는 경우는 거의 없습니다.

 

다만 고요산혈증이 발견되었을 경우에는 고요산혈증의 원인과 동반된 질환, 이로 인해 조직이나 기관에 손상이 발생했는지를 확인해야 합니다. 

 

고요산혈증이 있는 환자의 70%에서 고요산혈증의 원인은 병력 청취나 신체 진찰을 통하여 쉽게 발견할 수 있습니다.

 

고요산혈증은 과거에 생각하지 못하였던 질환의 존재를 알 수 있는 기초 단서가 될 수 있습니다. 더구나 기저 질환의 특성이 만약 화학적인 이상에 있다면 잠재적으로 나타날 수 있는 결과를 예상할 수 있습니다.

 

그러므로 기저 질환의 원인은 모든 고요산혈증 환자에서 반드시 조사되어야 합니다.

 

 

무증상이지만 혈청 요산 농도가 9.0mg/dL를 초과하는 경우에는 신장 손상의 가능성이 커지므로 환자에 따라 요산을 저하시키는 약물 치료를 고려해야 합니다.

 

 

▷해외 치료방침

미국과 유럽에서는 무증상 고요산혈증에 대해서는 약물 치료를 권장하지 않습니다. 그 대신 혈청 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산 농도를 낮추도록 권장하고 있습니다.

 

그러나 일본에서는 고혈압이나 이상지질혈증, 허혈성 심질환, 당뇨병, 대사증후군 등과 같은 신장 질환이나 심혈관 질환의 위험인자가 있으면서 혈청 요산 농도가 8.0mg/dL 이상이라면 요산 저하 치료(ULT)를 시작할 것을 권장합니다.

 

9.0mg/dL 이상이라면 위험인자가 없다 하더라도 신장 기능장애를 예방하기 위해 적극적인 약물치료를 권장합니다.

 

 

▷국내 치료방침

우리나라에서의 통풍 전문가들 의견 중에는 적극적인 치료를 하자는 의견과 그렇지 않은 의견이 혼재합니다.

 

또한 9.0mg/dL 이상이라면 위험인자의 동반 유무를 떠나 요산 저하 치료의 시작을 권장합니다. 

 

7.0mg/dL에서 9.0mg/dL 사이라면 혈청 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산 농도를 낮추도록 6개월 정도 노력해봅니다.

 

 

6개월 후에도 지속적으로 요산 농도가 증가되어 있다면 요산 저하 치료를 시작하자는 의견도 있습니다.

 

따라서 향후 발표될 우리나라의 치료지침에서는 국내 통풍 전문가들의 의견을 모아 요산 농도와 위험인자의 동반 여부를 감안하여 어느 정도 높은 요산 농도에서 요산 저하 치료를 시작해야 할지를 우리 실정에 맞도록 정해야 합니다.

 

하지만 먼저 7.0mg/dL 이상의 무증상 고요산혈증이 우연히 발견되면 우선 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관 개선을 통해 혈청 요산 농도를 낮추도록 교육시키는 것이 가장 중요한 치료의 핵심이 될 것입니다.

 

 

2) 급성 통풍관절염

통풍 발작이 시작되었다면 환자는 가능한 한 움직이지 말고 안정을 취해야 하고 가능한 한 빨리 적절한 치료를 시작해야 합니다.

 

치료를 빨리 시작하면 그 효과도 신속하게 나타나 증상이 빨리 호전될 수 있습니다. 급성 통풍 발작은 여러 약물에 의하여 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있습니다.

 

이를 위한 약물은 대부분의 경우 콜키신(colchicine, 콜히친, 콜치신), 비스테로이드 항염제(NSAIDs), 글루코코르티코이드 중에서 선택됩니다.

 

이 세 가지 약물을 증상의 중등도에 따라 단독 또는 조합으로 사용할 수 있습니다.

 

 

일반적으로 통풍으로 확진되지 않은 환자에게는 콜키신을 사용하여 효과가 있나 없나를 확인하여 통풍의 진단에 도움을 주기도 합니다.

 

그러나 이미 통풍으로 진단받은 환자들에게는 콜키신보다는 나프록센이나 이부프로펜, 나부메톤, 멜록시캄, 세레콕시브 등 이미 다른 관절염에서도 효과를 인정받은 비스테로이드 항염제를 사용하는 것이 효과가 좋습니다.

 

신장 기능이 저하되어 있어 콜키신이나 비스테로이드 항염제를 사용할 수 없는 경우에는 글루코코르티코이드를 사용하는 것이 안전합니다.

 

위궤양이 동반되어 있다면 비스테로이드 항염제보다는 글루코코르티코이드를 사용하는 것이 안전합니다.

 

당뇨병으로 혈당이 잘 조절되지 않는 환자나 세균이나 바이러스 감염이 동반된 환자에게 글루코코르티코이드의 사용은 가급적 피합니다.

 

무릎이나 어깨와 같이 큰 관절이 침범되었다면 침범된 관절에서 관절 천자로 활액을 모두 뽑아내어 관절압을 낮춥니다.

 

 그리고 트리암시놀론이나 덱사메타손과 같은 주사용 글루코코르티코이드를 리도카인과 같은 국소마취제와 섞어 관절강 안으로 주사하면 빠르고 확실하게 통증을 경감시킬 수 있습니다.

 

 

이런 약물 중 어떤 약물이라도 빨리 투여된다면 환자는 확실한 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

 

따라서 이런 효과를 얻기 위해서는 발작 시작 24시간 이내에 치료를 시작하는 것이 중요합니다. 

 

통풍성 관절염(gouty arthritis)의 진단과 치료방법

통풍성 관절염(gouty arthritis)의 진단과 치료방법

 

*참고:

1)논문_송정수, 통풍의 새로운 진단 분류 기준과 치료 지침, 대한내과학회지, 제93권, 제4호, 2018, 346~348p