통풍(Gout)의 검사방법과 진단기준

◈ 통풍의 검사방법

 

1) 병력 청취(문진)

환자의 임상 양상에 대해 의사의 면밀한 병력 청취가 중요합니다.

 

증상의 발생 시기와 부위, 심한 정도와 기간, 환자의 가족력, 위험인자, 현재 사용 중인 약물 및 잘 동반되는 질환의 유무에 대한 충분한 정보를 확보하는 것이 향후 적절한 치료에 도움이 됩니다.

 

 

2) 신체검사와 혈액검사 

통풍 결절의 임상적 증거를 찾기 위해 자세한 신체검사와 혈액 검사를 시행합니다. 

 

급성 통풍 관절염은 대부분 엄지발가락 등 단일 관절 부위에 갑자기 통증을 유발하며, 침범된 관절은 붉게 변하고 심한 압통을 동반합니다. 이는 수 시간에 걸쳐 발생하며 열이 동반될 수 있습니다.

 

 

수 일에 걸쳐 염증은 저절로 호전될 수 있으며, 염증 부위의 피부는 탈락을 일으킵니다. 만성 통풍의 경우에는 요산 결절이 특정 부위에 관찰됩니다.

 

혈액검사는 요산 농도와 함께 전체혈구검사, 염증을 확인할 수 있는 ESR과 CRP 수치, 다른 원인을 감별하기 위해 류마티스 인자, 항핵항체, 중성지방, 콜레스테롤 등을 확인하기 위해 검사를 시행합니다. 

 

급성 통풍 시 중성구가 증가하며, 염증과 관련된 적혈구 침강속도(ESR)와 C-반응 단백(CRP) 수치도 증가합니다.

 

만성 통풍의 경우에는 지속적인 염증 반응과 관련된 빈혈이 동반될 수 있습니다. 혈장 지질의 이상이 많으며 특히 고 중성지방혈증이 흔히 관찰됩니다.

 

통풍이 진단된 이후에는 혈중 요산 농도의 모니터링을 위해 정기적으로 시행합니다. 화농성 관절염이 의심되는 경우에는 혈액배양검사와 관절액 배양검사를 시행할 수도 있습니다. 

 

 

3) 관절 윤활액 채취 및 편광 현미경 검사

통풍이 의심되는 환자에게서 통풍을 확진하려면 침범된 관절이나 연부 조직을 천자하여 윤활액이나 조직, 통풍 결절에서 요산 결정을 증명하면 통풍으로 확진할 수 있습니다.

 

 

요산 결정을 편광 현미경으로 보면 아래 사진처럼 특징적인 바늘 모양의 강한 음성 복굴절(strong negative birefringence)을 보입니다. 

 

<편광 현미경으로 관찰한 요산 결정/출처: 대한내과학회지, 제93권, 제4호>

 

현재까지 이 방법이 통풍 진단의 최적 표준(gold standard)입니다. 통풍 환자에서 채취한 윤활액에서 결정을 감별할 때에 반드시 주의하여야 할 것은 그 결정이 요산 결정이 확실히 맞는지 제대로 확인해야 합니다.

 

다양한 종류의 칼슘 결정이나 지방 결정이 요산 결정과 비슷하게 보일 수 있고 특히 윤활액을 뽑은 후 늦게 검사했을 때 결정이 윤활액에 녹아 현미경 상에서 보이지 않는 경우가 흔히 일어나므로 윤활액을 뽑자마자 현미경 위에서 관찰하는 것이 중요합니다.

 

세균 관절염은 윤활액의 육안적 모양이 통풍의 모양과 비슷하므로 이를 감별하기 위해서는 윤활액의 편광 현미경 검사와 더불어 반드시 그람 염색과 세균 배양 검사도 함께 시행해야 합니다.

 

그러나 윤활액을 이용한 최적 표준으로 통풍이 확진되는 경우는 그리 많지 않습니다.

 

 

4) 관절 초음파 검사

고해상도 관절 초음파 검사는 비침습적이고 비교적 싼 비용으로 시행할 수 있습니다. 통풍에 특징적인 이중 윤곽 징후(DCS)를 발견하면 통풍의 진단에 큰 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

또한, 관절 초음파 검사에서 숨겨진 통풍 결절을 찾을 수 있고 결절을 초음파로 보면서 세침흡입 검사로 요산 결정을 뽑아 진단을 확인할 수 도 있습니다.

 

침범된 관절 부위의 골미란도 확인할 수 있으나, 이를 위해서는 숙련된 기술이 필요합니다.

 

 

5) 이중에너지 컴퓨터 단층촬영(dual energy computed tomography, DECT)

DECT는 비침습적인 방법으로 요산으로 이루어진 통풍 결절을 찾아낼 수 있습니다. 컴퓨터 조작을 통하여 요산 결절이 있는 부위의 색깔을 차별화하여 쉽게 통풍 결절을 발견할 수 있습니다.

 

 

6) X-ray 검사 

단순 X선 검사는 초기 통풍의 경우에는 침범된 부위의 연부 조직이 부어 있는 소견 이외에 뼈에는 이상 소견이 잘 나타나지 않아 초기의 통풍을 진단하는 데 큰 도움이 되지 않습니다.

 

하지만 통풍을 장기간 제대로 치료받지 않고 방치하여 만성 결절 통풍으로 진행된 경우에는 특징적인 방사선적 변화가 생기는데, 분명한 경계와 돌출된 모서리를 가진 골미란이 결절 주위에 발생될 수 있습니다.

 

많이 진행된 통풍에서는 관절의 변형과 파괴가 관찰되고 통풍 결절에 의한 연조직의 부기도 관찰됩니다.

 

 

7) 감별 진단

퇴행성 질환, 스트레스 골절, 재발성 류마티즘도 단관절염의 형태로 나타나기 때문에 통풍과 감별이 어려운 경우가 있습니다.  칼슘 크리스털 관절염(가성 통풍)도 감별이 필요하나 발생 부위에서 차이가 있습니다.

 

이외에도 세균성 관절염, 연부조직염, 결절성 홍반과 동반된 관절염, 외상, 반응성 관절염, 건선 관절염, 류마티스관절염 등과 감별 진단이 필요합니다. 드물게 통풍과 감염성 관절염이 함께 있는 경우도 있으므로 주의해야 합니다.

 

◈ 통풍의 진단 기준

 

통풍의 진단 분류 기준은 그동안 여러 나라에서 여러 기준이 발표되어 사용되어 왔습니다. 그러나 대부분 진단 민감도와 특이도가 낮아 널리 사용되지 못하였습니다.

 

2015년 미국류마티스학회(ACR)와 유럽류마티스학회(EULAR)에서 새로 운 통풍 진단 분류 기준을 공동으로 발표하여 통풍의 진단에 도움을 주고 있습니다. 

 

윤활액이나 조직을 채취하기 힘든 경우에는 통풍으로 확진할 수는 없지만 이런 경우에는 2015년 ACR과 EULAR에서 공동으로 발표한 통풍 진단 분류 기준을 근거로 통풍을 진단할 수 있습니다.

 

 

이 진단 분류 기준에 따르면 다음과 같은 임상적 기준과 검사실 기준, 영상적 기준 등 3가지의 기준에서 점수를 합산하여 총 23점 중 8점 이상이면 통풍으로 진단할 수 있습니다.

 

기준	세부	범주	점수
임상	관절/활액낭 침범	발목 또는 발등	1
		첫번째 발허리발가락관절	2
	특징적 증상
	-관절 위 피부 발적  -침범 관절의 심한 압통  -보행 장애	1개 해당	1
		2개 해당	2
		3개 해당	3
	자연 경과
	-24 시간 미만 최대 통증 도달   -14일 이내 증상 소실   -발병 사이 완전 소실	전형적 발병: 1회	1
		전형적 발병: 재발	2
	통풍 결절의 임상적 증거 존재		4
검사실	혈청 요산 농도 수치	< 4mg/dL	-4
		6~7.9	2
		8.0~9.9	3
		>10	4
	윤활액 검사	요산결정 음성(-)	-2
영상	요산 축적의 증거 -관절초음파검사: 이중윤곽징후 or 관절, 윤활낭, 인대, 근육: 통풍 결절 -이중에너지 CT검사 상 요산축적 확인		4
	단순 X-ray	통풍 관련 관절 손상 근거	4
총점

 

 

1) 임상적 기준

침범된 관절이나 윤활낭이 발목이나 발등이라면 1점, 첫 번째 발허리발가락관절을 침범하였다면 2점, 통풍의 특징적인 증상인 관절 위의 피부 발적, 침범 관절의 심한 압통, 보행 장애 중 1가지 증상만 나타나면 1점, 2가지가 나타나면 2점, 3가지 모두 나타나면 3점입니다.

 

통풍 발작의 자연 경과, 즉 급성 발작과 14일 이내 완벽한 회복이 되는 발작이 한 번 있으면 1점, 재발성의 전형적인 통풍 발작이라면 2점입니다. 통풍 결절의 임상적 증거가 존재한다면 4점입니다.

 

2) 검사실 기준

혈청 요산 농도가 6.0~7.9mg/dL라면 2점, 8.0~9.9mg/dL라면 3점, 10mg/dL 이상이라면 4점입니다. 하지만 혈청 요산 농도가 4.0mg/dL 미만이라면 2점을 감점합니다.

 

윤활액 검사를 해서 요산 결정이 발견되지 않았다면 2점이 감점됩니다.

 

3) 영상적 기준

요산 축적의 영상적 증거, 즉 관절 초음파 검사에서 통풍의 특징적인 관절 연골 위에 쌓여 있는 요산을 나타내는 이중 윤곽 징후(DCS)를 발견하면 4점입니다.

 

또는 관절이나 관절 주위 윤활낭, 인대, 근육 등에 존재하는 통풍 결절을 찾아내거나, 이중에너지 컴퓨터 단층촬영(DECT)에서 요산 축적의 증거가 있다면 4점입니다.

 

단순 X선 사진에서 통풍과 관련된 관절 손상의 영상적 근거가 있으면 4점입니다.

 

 

*참고:

1)논문_송정수, 통풍의 새로운 진단 분류 기준과 치료 지침, 대한내과학회지, 제93권, 제4호, 2018, 345~346p

2)논문_유대현, 통풍의 진단과 치료, 대한내과학회지, 제81권, 제1호, 2011, 47~48p

3)site_통풍, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020