통풍(Gout)의 원인과 동반 질환 外

◈ 통풍의 원인

 

통풍은 고요산혈증을 지닌 환자에서 발생하며, 요산결정의 침착에 의해서 발생하는 질환을 지칭합니다.

 

통풍은 여러 류마티스 질환 중에서 질병의 원인이 가장 명확히 밝혀져 있고, 치료 방침도 정형화되어 있으나, 발생률이 지속적으로 증가하고 있는 질환입니다.

 

발생률의 증가는 고령인구의 증가, 식이습관의 변화, 이뇨제와 같은 약제의 보다 많은 사용 등 다양한 요소가 관여할 것으로 추정되고 있습니다.

 

1) 요산 생성의 증가 

핵산이 많이 함유된 음식의 섭취, 세포 대사가 증가되는 각종 질환(혈액종양, 건선, 용혈성 빈혈, 다혈구증, 파제트병, 횡문근 융해증)이 있습니다.

 

 

드물게 선천적으로 요산 대사에 관여하는 효소의 결핍으로도 발생할 수 있습니다.

 

또한, 대사 증후군의 한 증상으로 나타난다는 이야기도 있으며 비만, 복부 비만, 고혈압, 당뇨가 통풍의 주 위험인자가 됩니다. 과도한 운동, 과음도 요산의 농도를 올리는 중요한 원인 중 하나입니다.

 

 

2) 요산 배출의 저하

어떤 원인에서 이든지 신장 기능이 떨어진 경우 호발되며, 요붕증, 고혈압, 갑상선 이상, 임신 중독증 등에서도 요산의 배설의 장애가 초래될 수 있습니다.

 

 

3) 약물 사용

심장 질환에서 사용되는 이뇨제 등의 약물 사용도 원인이 될 수 있습니다. 또한, 저용량 아스피린, 면역억제제인 사이클로스포린과 타크로리무스 등의 약물도 원인이 될 수 있습니다. 

 

 

◈ 통풍에서 동반되는 질환

 

통풍 환자는 다양한 대사성 질환 및 심혈관계 질환을 동반하는 경우가 흔합니다.

 

 

▷비만

통풍 환자는 남녀 공히 흔히 체질량 지수로 대표되는 비만과 관련이 있습니다.

 

 

특히 고요산혈증, 비만, 고중성지방혈증, 인슐린 저항성 고혈당증은 대사증후군으로 밀접히 관련되어 있습니다. 통풍 환자의 86%는 대사 증후군을 가지고 있는 것으로 보고되었습니다.

 

 

▷고혈압

통풍 환자에서 두 번째로 흔히 동반되는 질환은 고혈압입니다. 고혈압 환자의 약 20~40%는 고요산혈증이 있고, 2~12%의 환자는 통풍이 있습니다.

 

반대로 통풍 환자 중 25~50%는 고혈압이 있습니다. 특히 고요산혈증과 고혈압과의 관계는 나이, 신체지수, 혈당 등 다른 요인을 보정해도 유의한 통계적 관계가 있음이 보고되었습니다.

 

 

▷신장 질환

고요산혈증 환자를 전향적으로 추적 관찰하면 1,000명당 4.6명에서 만성 신부전이 발생하는데 반해서 고요산혈증이 없는 사람은 1.2명에서만 만성 신부전이 발생합니다.

 

 

▷심혈관계 질환

심혈관계 질환 특히 관상동맥 질환과의 관련성입니다.

 

혈청 요산 농도가 6mg/dL 이상인 경우는 관상동맥 질환, 7mg/dL 이상인 경우는 뇌혈관 질환과 관련이 있다는 보고가 있습니다.

 

 

◈ 고요산혈증에 의한 신장 질환 

 

고요산 혈증에 의한 신장 질환은 신석증(nephrolithiasis)과 만성 요산 신장병증으로 나눌 수 있습니다. 요산에 의한 신석증은 전체 요석증의 5~10%를 차지합니다.

 

요산 요석의 80%는 요산 결정만으로 구성되어 있으나, 나머지는 요산결정을 핵으로 해서 주위에 칼슘 옥살레이트나 칼슘 포스페이트가 요석을 이루고 있습니다.

 

소변으로의 요산 배출이 많고 소변량이 적으며, 소변이 산성인 경우는 신석증이 발생하기 쉽습니다.

 

만성 신장병증은 요산이 신수질의 간질에 침착됨으로써 발생하며, 혈청 요산의 농도가 혈청 크레아티닌 수치의 상승 정도에 비해서 과도하게 높을 때 의심해 보아야 합니다.

 

 

◈ 특수 환경에서의 통풍

 

▷여성에서의 통풍

나이가 들수록 신장에서의 요산 제거 능력이 감소하는 남성에 비해, 여성은 폐경 이전까지는 여성호르몬의 영향으로 요산 제거 능력이 유지됩니다.

 

즉, 여성에서 고요산혈증은 대부분 폐경 후에 나타나기 때문에 전체적인 통풍 환자 중 여성이 차지하는 비중은 5% 이내로 낮은 것으로 보고되어 있습니다.

 

하지만 수명의 증가에 따라서 여성에서의 통풍은 급격히 늘어나고 있습니다. 여성의 통풍은 남성과는 다른 특성을 보입니다.

 

여성에서는 발병이 남성보다 약 7년 정도 늦게 발생하며, 고혈압, 신장 기능장애, 골관절염과 같은 동반 질환의 빈도가 더 높고 이뇨제의 사용빈도가 더 높습니다.

 

특히 젊은 여성에서 동반 질환이나 이뇨제 사용과 관련 없이 통풍이 발생한 경우는 유전적 요인에 의한 통풍의 가능성을 고려해야 합니다.

 

 

▷이식 환자에서의 통풍

칼슘 채널 차단제인 사이클로스포린의 성공적인 면역억제 효과에 힘입어서, 신장, 간, 심장 이식의 시행 건수가 최근 20년간 급속히 늘어나고 있습니다.

 

 

하지만 사이클로스포린과 또 다른 유사 면역억제제인 타크로리무스는 직접적으로 신장에서 요산의 배출을 억제할 뿐만 아니라, 통풍과 관련된 대표적 질환인 고혈압과 신장 기능 이상을 유발합니다.

 

이로 인해서 심장 이식 환자 중 75~80%, 신장이나 간 이식 환자 중에는 50% 이상의 환자에서 고요산혈증이 발생하는 것으로 보고되었습니다.

 

이식 환자에서 발생하는 통풍은 1차성 통풍에 비해서 전격적이고 급속히 진행합니다.

 

1차성 통풍의 경우는 증상이 없는 무증상 기간이 수십 년간 지속된 후 임상적인 통풍 단계로 진행하나, 이식 환자의 경우는 무증상 기간이 불과 6개월에서 4년간 지속하다가 급성 통풍 단계로 진행합니다.

 

1차성 통풍의 경우는 반복적인 급성 통풍의 단계가 8~15년 지속된 후 만성 통풍결정성 통풍이 발생하나, 이식 환자에서는 1~4년 후에 만성 통풍결정성 통풍으로 변합니다.

 

또한 이들 환자는 스테로이드제제나 다른 면역억제제를 복용하고 있는 경우가 많아서 염증의 증상이 가려지는 경우도 많습니다. 따라서 별다른 통증이 없이 통풍결절이 발생하기도 합니다.

 

 

▷조기 통풍

통풍 중 약 5%는 25세 이하에서 발병합니다. 25세 이하에서 발병하는 통풍은 비만, 고혈압과 같이 통풍 환자에서 흔히 동반되는 질환과 특별한 관련이 없이 발생합니다.

 

 

또한, 가족성 경향을 보이며 보다 급격한 진행을 보여서, 1차성 통풍보다는 보다 더 강력한 요산 저하 치료를 해야 합니다.

 

대표적인 유전 질환으로는 X-염색제와 관련된 HPRT(Hyperxnathine-guanine phosphoribosyl transferase) 결핍증과 PRPP(5’-phosphoribosyl-1’- pyrophosphate) synthase의 과활동성이 있습니다.

 

*HPRT결핍증: DNA의 구성 물질인 퓨린 대사 과정에 관여하는 효소 HPRT의 결핍에 의해 발생하며, 뇌성마비와 비슷한 운동장애, 인지 및 행동장애, 요산의 과생산(고요산혈증)을 특징으로 합니다. 레쉬-니한 증후군(Lesch-Nyhan syndorme)으로도 불립니다.

 

생후 3~6개월부터 근육 긴장도 저하, 발달지연이 나타나며, 이후의 운동발달은 모두 지연됩니다.

 

이후에 근긴장 이상(dystonia), 무도증, 강직(spasticity), 인지장애와 행동장애, 강박적인 자해행위가 특징적으로 나타날 수 있습니다.

 

또한, 요산 결정이 신장, 요관, 방광에 축적되며 후기에는 통풍 관절염이 생길 수 있습니다.

 

레쉬-니한 증후군(Lesch-Nyhan syndrome)은 X-염색체 열성 유전 질환이지만, 약 30%에서는 가족력 없이 새로운 돌연변이로 발생합니다.

 

과거에 레쉬-니한 증후군은 HPRT의 완전한 결핍으로 정의하였으며, Kelley-Seegmiller syndrome은 HPRT의 부분적인 결핍으로 보고되었으나, 현재는 이들을 모두 연속성 상에 있는 질환으로 보고 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_이은봉, 통풍의 증상과 진단, 대한내과학회지, 제80권, 제3호, 2011, 257~258p

2)site_레쉬-니한증후군, 질병관리청, 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보

3)site_통풍, 가톨릭관동대학교 국제성모병원, 류마티스내과 

4)site_통풍, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보