통풍의 치료방법 2_통풍 발작 예방/고요산혈증 外

◈ 통풍의 치료방법 2

 

1) 통풍 발작의 예방

급성 통풍 발작을 예방하기 위해 0.6mg의 콜키신(colchicine, 콜히친, 콜치신)을 매일 한 알 또는 두 알을 복용합니다.

 

콜키신은 급성 통풍 발작의 치료 및 예방에 사용되는 약물로, 면역세포인 백혈구 중에서 호중구의 작용을 방해하여 염증세포의 활성화와 이동을 억제합니다. 

 

 

진단이 확진된 환자면서 콜키신을 사용할 수 없는 경우라면 비스테로이드 항염제나 저용량의 글루코코르티코이드를 콜키신 대신 사용할 수도 있습니다.

 

 

이런 저용량 유지 프로그램은 일상생활의 활동과 능력을 호전시킬 수 있습니다. 이러한 예방 치료는 혈청 요산 농도가 정상을 유지하고 3~6개월 동안 급성 통풍 발작이 없을 때까지 지속합니다.

 

만성 결절 통풍 환자의 경우 최소 6개월 이상 예방 치료를 유지합니다.

 

 

2) 만성 통풍 환자에서의 고요산혈증 치료

요산 저하 약물들을 이용하여 고요산혈증을 조절하면 요산이 조직에 쌓이는 것을 예방하고 혈청 요산 농도를 정상화시킬 수 있습니다.

 

비록 비스테로이드 항염제 등으로 통풍관절염의 급성 발작을 치료하고 예방하는 것도 중요하지만, 궁극적으로 통풍에 의한 증상을 조절하고 관리하는 방법은 장기적으로 고요산혈증을 치료하는 것입니다.

 

▷알로퓨리놀

1960년대 초반에 개발된 알로퓨리놀은 통풍 치료의 혁명을 가져왔습니다. 많은 통풍 환자들이 이 약물을 복용한 후에 통풍 발작의 빈도가 점차 줄어들었습니다.

 

그러나 일부 환자들이 이 약물에 과민 반응을 보이고 극소수에서 치명적인 알로퓨리놀 과민 반응이 나타나 모든 환자들에게 안전하지 못하고 일부 환자에게는 치명적으로 위험한 약으로 인식하게 되었습니다.

 

 

▷설핀피라존/프로베네시드

요산 배설촉진제인 설핀피라존(sulfinpyrazone)과 프로베네시드(probenecid)가 개발되어 시판되었습니다.

 

그러나 신장 기능이 저하된 환자에게는 사용을 하지 못하고 요로결석 등의 부작용과 효과 부족으로 널리 사용되지 못하였습니다.

 

 

▷벤즈브론마론

이다음으로 개발된 요산 배설촉진제가 벤즈브로마론(benzbromarone)입니다.

 

이 약물은 혈청 요산을 잘 떨어뜨리며 신장 기능이 약간 저하된 환자에게도 안전하게 사용할 수 있는 장점이 있습니다.

 

그러나 일부 환자에서 치명적인 간독성이 나타나서 미국 FDA에서는 이 약물을 통풍의 치료에 승인하지 않아 현재도 미국에서는 이 약물을 사용하지 못하고 있습니다.

 

하지만 우리나라에서 이러한 간독성 부작용의 보고는 매우 드물고 실제로 많이 사용되고 있습니다.

 

통풍의 치료에서 요산 저하 요법은 매우 중요하지만, 기존의 요산 저하 치료 약물인 알로퓨리놀과 프로베네시드, 벤즈브로마론의 여러 부작용과 효과 부족으로 인하여 새로운 약물이 필요하게 되었습니다.

 

그리고 최근에 새로운 약물들이 개발되어 시판되고 있습니다.

 

 

▷페북소스타트(페북소스태트)

대표적인 약물은 페북소스타트(febuxostat)입니다.

 

이 약물은 알로퓨리놀과 같이 잔틴 산화효소(xanthine oxidase)를 억제하는 요산 형성 억제제로 알로퓨리놀과는 달리 퓨린 성분이 아니고 allopurinol sensitivity와 교차 반응이 없습니다.

 

또한, 잔틴 산화효소를 선택적으로 차단하므로 효과가 강하고 하루에 한 번 80mg 한 알만 복용하면 되는 편리성을 갖고 있습니다.

 

여러 임상 시험에서 혈청 요산을 목표치인 6.0mg/dL 이하로 우수하게 떨어뜨리는 효과와 안전성을 보였습니다.

 

따라서 페북소스타트의 등장은 알로퓨리놀을 사용하지 못하는 통풍 환자들에게는 새로운 희망이 될 것으로 보이며 향후 알로퓨리놀을 대체할 약물로 보입니다.

 

페북소스타트를 처음 사용하는 경우에는 40mg을 하루에 한 번 투여하고, 2~4주 후에 혈청 요산 검사를 추적하여 6.0mg/dL 이하로 조절이 잘 되면 40mg을 유지하고 6.0mg/dL 이하로 낮추지 못하면 80mg으로 증량하여 사용합니다.

 

2018년 3월에 페북소스타트와 알로퓨리놀의 심혈관계 안전성에 대한 비교 논문에서는 알로퓨리놀을 사용한 환자군에 비하여 페북소스타트를 사용한 환자군에서 심혈관계 사망률이 다소 증가된 결과가 나와 논란이 있었습니다.

 

 

하지만 이 임상 시험에 여러 한계점이 있어 페북소스타트가 심혈관계에 위험하다는 결론은 내리지 않았고,  페북소스타트가 알로푸리놀에 비하여 심혈관계 부작용 면에서 열등하지 않다는 결론을 내렸습니다.

 

이 발표에 이어 2018년 6월에 페북소스타트와 알로퓨리놀을 사용하기 시작한 노인 통풍 환자를 대상으로 심혈관계 위험을 평가한 대단위 코호트 연구에서는 페북소스타트와 알로퓨리놀 사용군 간에 심혈관계 위험과 사망률에 있어 유의한 차이가 없는 것으로 나왔습니다.

 

추후 페북소스타트의 안전성을 확인하기 위하여 대단위 후속 연구가 지속되어야 할 것입니다.

 

만성 통풍 환자에서 혈청 요산 치료 목표치는 통풍 결절이 없는 경우에는 혈청 요산 농도를 6.0mg/dL 이하로, 통풍 결절이 있는 경우에는 5.0mg/dL 이하로 유지하는 것입니다.

 

혈청 요산 농도를 3.0mg/dL 이하로 낮추는 것은 비용 효과적인 면을 비롯한 여러 이유로 권장되지 않습니다.

 

페북소스타트 80mg으로도 혈청 요산 농도가 목표치 이하로 유지되지 않으면 요산 배설촉진제인 벤즈프로마론 25mg이나 50mg을 추가하고 혈청 요산 농도를 추적 검사합니다.

 

 

3) 급성 요산 신장병증의 치료

급성 요산 신장병증의 위험이 매우 높은 환자는 소변의 pH를 6.5 이상으로 높이고, 소변량을 높게 유지하고, 예방적으로 알로퓨리놀이나 페북소스타트를 투여하여 이를 효과적으로로 예방할 수 있습니다.

 

 

이러한 방법들은 요산의 농도를 낮추고 용해도를 증가시킵니다.

 

급성 종양용해증후군에 대한 더 자세한 연구에서 보면 알로퓨리놀로 치료함에도 불구하고 소변의 요산 배설량은 여전히 증가되어 있고 잔틴(xanthine) 신장병증을 일으킬 만큼 잔틴의 소변 배설도 증가되어 있음을 보여줍니다.

 

그러므로 또 다른 치료법이 필요합니다. 요산 산화효소를 투여하면 신장 손상을 예방하는 효과를 볼 수 있습니다.

 

폴리에틸렌 글리콜(Polyethylene glycol)로 처리한 재조합형 우리카아제(uricase)는 반감기가 길고 항원 형성을 하지 않아 특히 효과적입니다.

 

그러나 현재 요산 산화효소는 국내에서는 시판되지 않아 사용하지 못합니다. 만약 급성 신부전이 발생되었을 경우 이러한 예방적인 치료를 신속히 시행한다면 문제를 해결할 수 있습니다.

 

만약 이것으로도 해결되지 않으면 유일한 치료 방법은 혈액투석인데, 이는 복막투석보다 요산을 제거하는데 10배에서 20배 정도 더 효과가 높습니다.

 

 

4) 요로결석의 치료

요로결석이 발생된 환자의 치료에 있어 첫 번째 치료 원칙은 물을 많이 마시도록 하여 많은 양의 소변을 보도록 하게 하는 것입니다.

 

이 원칙은 소변의 요산 배설량이 많은 고요산혈증 환자에게 특히 중요합니다.

 

 

지속적으로 산성 소변을 배설하는 환자에게는 적절한 알칼리화 약물을 정기적으로 사용하여 소변의 산성도를 6.0~6.5 사이에 맞추도록 해야 합니다.

 

이러면 요산이 더 쉽게 용해되는 요산염의 형태로 전환됩니다. 통풍에서 발생되는 요로결석의 치료에 좋은 약물은 알로퓨리놀인데 그 이유는 이 약물이 혈청과 소변의 요산 농도를 모두 내릴 수 있기 때문입니다.

 

알로퓨리놀은 통풍에서 발생되는 요로결석의 문제를 많이 개선시켰습니다. 또한 이 약물을 사용하면 고요산혈증 환자나 고요산뇨증 환자에게서 발생될 수 있는 칼슘결석의 발생도 줄일 수 있습니다.

 

그러나 알로퓨리놀은 고요산혈증이나 고요산뇨증이 없는 칼슘결석 환자에게는 효과가 없습니다.

 

 

*참고:

1)논문_송정수, 통풍의 새로운 진단 분류 기준과 치료 지침, 대한내과학회지, 제93권, 제4호, 2018, 348~349p