루푸스 신염(신장염)의 치료방법

전신홍반루푸스는 대량으로 생성된 자가항체와 면역복합체가 여러 장기에 침착하면서 염증 반응을 일으키는 자가면역질환입니다.

 

전신홍반루푸스 환자에서 신장 침범의 유무는 환자의 이병률과 사망률을 결정하는 가장 중요한 요인입니다.

 

대부분의 루푸스 환자들은 신장 조직에서 이상소견이 발견되며 특히 전자 현미경 검사와 면역 현미경 검사를 시행한 경우 이상소견의 발생이 증가합니다. 

 

루푸스 신염은 신장의 조직검사 결과를 통해 일반적으로 여섯 가지로 분류하며, 각각 다른 예후를 나타냅니다.

 

예후에 있어 가장 중요한 것은 신장 기능의 저하입니다. 

 

 

◈ 루푸스 신염의 분류별 치료방법

 

▷제1형과 2형 루푸스 신염

제1형과 2형 루푸스 신염은 신장의 염증과 손상이 심하지 않은 초기 단계의 경증 상태입니다.

 

대개 치료없이 경과 관찰하거나 진행 정도에 따라 저용량의 글루코코르티코이드(스테로이드)와 하이드록시클로로퀸(항말라리아제제)으로 치료할 수 있습니다.

 

 

▷제6형 루푸스 신염

제6형 루푸스 신염은 이미 신장의 손상이 상당히 진행되어 기능을 할 수 있는 신장 조직이 거의 남아있지 않은 비가역적인(돌이킬 수 없는) 상태입니다.

 

이때는 약물치료는 의미가 없어 신기능을 대체할 수 있는 투석치료나 신장이식을 고려해야 합니다.

 

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▷제3형과 4형 루푸스 신염

가장 신중히 치료해야 할 조직소견은 제3형과 4형 루푸스 신염입니다.

 

이 두 가지 조직 형태는 질병활동성이 가장 활발한 상태이므로 적극적으로 치료하지 않으면 제6형으로 이행할 수 있으며, 치료가 잘 되었다 하더라도 어느 정도의 신기능 저하를 피할 수 없기 때문입니다.

 

미국 류마티스학회 가이드라인에 따르면, 초기에 질병 활성도를 신속히 억제하는 유도요법으로써 3일간의 정맥 내 글루코코르티코이드 충격요법(프레드니솔론 1000mg/일) 치료를 권고하고 있습니다. 

 

이와 함께 강력한 면역억제제인 사이클로포스파마이드(사이클로포스파미드) 주사제 또는 경구용 마이코페놀레이트 모페틸(MMF) 치료도 또한 권고합니다.

 

이후 낮은 질병 활성도를 유지하는 방법으로는 고용량의 스테로이드(프레드니솔론 1~2mg/kg/일)를 유지하며 서서히 감량합니다.

 

이와 동시에 경구용 면역억제제인 아자티오프린 또는 마이코페놀레이트 모페틸 치료를 시행합니다.

 

만약, 효과가 불충분한 경우에는 자가항체를 분비하는 B세포를 사멸시키는 리툭시맙 또는 사이토카인을 분비하는 T세포를 억제하는 타크로리무스를 대체 약물로 사용할 수 있습니다.

 

 

▷제5형 루푸스 신염

제5형 루푸스 신염은 증식에 의한 신장 손상은 보이지 않아 예후가 나쁘지는 않은 형태로, 중간 용량의 스테로이드(프레드니솔론 0.5mg/kg/일)와 마이코페놀레이트 모페틸을 유도요법으로써 치료합니다.

 

 

이후 증상 호전 여부에 따라 스테로이드를 감량하고, 동시에 아자티오프린 또는 마이코페놀레이트 모페틸을 유지요법으로 시행합니다.

 

스테로이드와 면역억제제 이외에 부가적으로 쓸 수 있는 약제로는 루푸스 신염으로 발생하는 단백뇨와 고혈압을 조절해 줄 수 있는 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신Ⅱ 수용체 차단제가 있습니다.

 

고용량의 스테로이드를 사용함으로써 나타날 수 있는 혈당 상승과 고콜레스테롤혈증을 조절할 수 있는 혈당강하제나 이상지질혈증 약을 추가할 수 있습니다.

 

또한, 강력한 면역억제제를 사용하면서 발생할 수 있는 감염성 질환에 대해 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

 

 

◈ 루푸스 신염의 치료제별 특징 

 

생명을 위협하고 장기손상이 예측되는 루푸스의 모든 증상에 대하여는 전신적 글루코코르티코이드(glucocorticoid, 스테로이드) 투여가 주된 치료입니다. 

 

그 근거로 미만성 증식성 루푸스 신염의 치료에 스테로이드 제제인 프레드니솔론 40～60mg을 4～6개월간 투여한 경우 생존율이 현저히 증가하였다는 후향적 연구 결과를 들 수 있습니다.

 

루푸스의 치료에 관한 많은 전향적 무작위 대조시험들이 이루어졌는데 모든 대상이 루푸스 신염입니다.

 

현재까지의 연구들을 종합해 볼 때 활동성 루푸스 신염의 관해유도로 권장되는 약물의 조합은 면역억제제인 사이클로포스파마이드와 스테로이드 혹은 마이코페놀레이트 모페틸(MMF)과 스테로이드의 조합입니다.

 

아자티오프린(azathioprine)도 관해 유도에 효과가 입증되었으나, 반응이 늦게 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

▷사이클로포스파마이드

강력한 면역억제제인 사이클로포스파마이드는 생명을 위협하는 활동성 루푸스 신염의 표준치료약제로 사용되고 있습니다.

 

미국 국립보건원에서 최초로 전향적 무작위 대조시험에서 그 치료효과가 입증된 이후에 많은 연구에서 다양한 지침으로 사이클로포스파마이드의 루푸스 신염 치료효과가 규명되었습니다.

 

사이클로포스파마이드는 고용량 스테로이드와 병용 투여하며, 그 치료 효과는 3～16 주 후에 나타나며, 신장 조직검사 소견에서 가역적인 병변이 있는 경우에 투여하는 것이 원칙입니다.

 

크레아티닌이 수개월 동안 3.0mg/dL 이상으로 높았으며, 조직검사에서 만성화가 진행된 경우에는 큰 효과를 기대하기 어렵습니다.

 

아직도 사이클로포스파마이드의 유지 치료기간과 용량은 정립되어야 할 과제로 남아있습니다. 정맥주사와 경구 요법은 효과는 비슷하나 정맥주사 요법이 독성이 비교적 적습니다.

 

사이클로포스파마이드의 부작용은 투여 기간이 길수록 증가하게 됩니다. 가장 흔한 부작용으로는 오심, 구토, 탈모 등을 들 수 있습니다.

 

심각한 부작용으로는 비가역적인 난소와 고환의 기능 부전과 출혈성 방광염이 있습니다.

 

정맥주사를 투여한 후 8~12일째 용량 의존적 백혈구 감소증이 발생하여 세균, 바이러스 및 곰팡이균에 의한 감염과 특히 대상 포진에 이환될 확률이 높아집니다.

 

 

스테로이드와 사이클로포스파마이드의 병합요법이 많은 부작용을 동반하므로 독성이 덜한 다른 세포독성 약물을 개발하기 위한 노력이 지속적으로 진행되고 있습니다.

 

아자티오프린과 스테로이드 병합요법은 루푸스의 증상 악화의 빈도를 줄이고, 스테로이드의 유지용량을 줄일 수 있으나, 사이클로포스파마이드와 스테로이드의 병합요법보다 효과가 적습니다.

 

 

▷마이코페놀레이트 모페틸(MMF)

MMF는 루푸스 신염의 관해 유도후 유지요법에 사용되는 약제로 루푸스 신염의 치료에 도입되었습니다.

 

여러 연구에서 루푸스 신염의 유지요법뿐 아니라 관해 유도에 있어서도 MMF와 스테로이드의 병합 요법이 사이클로포스파마이드와 스테로이드의 병합요법과 비교하여 부작용은 월등히 적고, 비슷한 정도의 관해 유도 효과를 보였다는 결과들이 나오고 있습니다.

 

그러나 이러한 MMF에 대한 연구들은 추적 관찰기간이 길지 않아서 현재로서 활동성 루푸스 신염의 관해 유도에 있어서 사이클로포스파마이드와 MMF 두 가지 약제 간의 우월성에 대한 결론은 추후의 연구결과를 기다려야 할 것입니다.

 

또한, 루푸스 신염의 치료효과는 인종 간의 차이를 보이는 것으로 알려져 있으므로 국내 루푸스 신염 환자들을 대상으로 한 대단위 전향적 연구가 필요할 것으로 보입니다. 

 

 

▷생물학 제제

전신홍반루푸스의 최신 치료제로는 B세포를 자극하는 단백질을 억제하는 루푸스를 대상으로 한 최초의 생물학적 제제인 벨리무맙이 있습니다. 

 

 

그러나 중증의 활동성 루푸스 신염에서는 치료 효과가 검증되지 않은 상태입니다.

 

따라서, 현재 루푸스를 대상으로 진행되고 있는 여러 생물학 제제에 대한 임상연구 결과를 기다려봐야 합니다. 

 

 

*참고:

1)site_정상윤, 루푸스신염의 치료, goldring.or.kr, 자료마당, 류마티스 질환 건강정보, 2019

2)논문_문성진 외 17인, Mycophenolate Mofetil Cyclophosphamide 과 의 증식성 루푸스 신염 치료 효과 비교, 대한내과학회지, 제74권, 제6호, 2008, 641p

3)논문_김완욱, Renal diseases in systemic lupus erythematosus, 대한내과학회지, 제75권, 부록 2호, 2008, S642~S643