염증성 장질환과 임신 6_수술/임신 중 발병/검사/분만 外

◈ 수술과 임신

 

임신 중에 염증성 장질환으로 인하여 수술하게 되는 경우는 흔하지 않습니다.

 

과거에는 수술받게 되면 산모와 태아의 사망률이 높다고 생각하였으나, 최근의 경험에 의하면 꼭 그렇지만은 않습니다.

 

수술의 적응증은 임신하지 않은 경우와 다르지 않습니다.

 

내과적 치료와 마찬가지로 수술의 위험성보다 산모에서 중증의 질병이 지속되는 것이 더욱 위험합니다.

 

일반적으로 산모에게 유익한 치료는 태아에게도 유익하므로 필요할 경우 주저하지 말고 수술을 결정해야 합니다. 

 

임신 중기에 중증의 궤양성대장염이나 독성거대결장 또는 크론병에서 장폐색이나 천공으로 인하여 수술이 필요하게 되더라도 태아는 비교적 안전합니다. 

 

 

반면, 임신 초기에 수술하게 되면 약 절반에서 자연유산 또는 조산의 위험성이 있습니다.

 

크론병으로 장절제술을 받은 환자에서 질병이 비활동성이면 임신 경과에 큰 문제를 일으키지 않습니다.

 

그러나, 임신으로 인하여 자궁이 커지면 회장조루술에 영향을 미칠 수 있고, 때로는 인공항문이 빠져나오기 도 하며 부분적인 장폐색을 유발하여 조기 유도분만이 필요한 경우도 있습니다.

 

궤양성대장염으로 전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술(IPAA)을 받은 환자의 악 1/3에서 임신 도중 특히 후기에 배변 횟수가 증가하고 변실금이 나타날 수 있습니다. 

 

하지만, 대부분의 경우 분만 이후 임신 전 수준으로 잘 회복되고, 회장주머니와 연관된 합병증은 흔하지 않으며 합병증이 발생하더라도 대부분 내과적 치료가 가능합니다. 

 

 

◈ 임신 중의 발병

 

임신 중에 염증성 장질환이 발병하거나 처음으로 진단되는 경우는 매우 드뭅니다.

 

과거에는 임신 중에 발 병하는 궤양성대장염인 경우에는 중증으로 발현하는 예가 많고, 예후가 나쁘다는 견해도 있었습니다.

 

그러나, 그 이후의 역학적 연구에서 질병의 경과가 좋지 않다는 사실이 증명되지 않았으며, 임신 중에 발병하는 크론병의 경과에 대해서는 잘 알려져 있지 않습니다.

 

 

따라서, 임신 중에 염증성 장질환이 발병하더라도 인공유산을 고려할 이유가 되지는 않습니다.

 

염증성 장질환의 증상이 비특이적이고 정상적인 임신에 수반되는 증상과 유사하므로, 임신 중에 발병하는 경우 진단이 매우 어렵습니다.

 

S상결장경(구불결장경) 검사는 임신 중에도 안전하게 시행될 수 있습니다.

 

방사선학적 검사는 진단되지 않은 채 지속되는 질병의 위험도와 방사선 노출의 위험성을 저울질하여 결정해야 하며, 자기공명영상이 진단에 도움이 된다는 보고가 있습니다.

 

그러나, 일단 진단이 되면 적극적인 내과 치료로 대부분 호전되며 정상적인 임신을 유지하여 분만에 이를 수 있습니다.

 

인공유산이 질병의 활동성에 대한 긍정적인 효과를 보이지 않는다는 사실을 기억해야 합니다.

 

임신 중에 크론병이 발병하는 경우 그렇지 않은 경우에 비하여 진단이 늦어지고, 임신 중에는 복강 내 감염을 통제하는 능력이 감소함에 따라 종종 농양 또는 천공이 크론병의 첫 징후로 발현되기도 합니다.

 

 

◈ 임신 중의 검사

 

임신 중에 크론병의 활성도를 평가하는 것은 임신이 아닌 상황에 비하여 어렵습니다.

 

임신 중에는 배변 습관의 변화나 복부 불쾌감이 흔히 나타나며, 담석증, 췌장염, 임신중독 또는 임신 그 자체가 복통을 유발할 수 있습니다.

 

 

세심한 병력 청취, 신체검진과 검사실 소견으로 질병의 악화와 구별해야 합니다. 그러나, 임신 중에는 혈색소와 알부민 수치가 흔히 감소하고 적혈구 침강속도(ESR)가 2~3배 증가합니다. 

 

또한, 혈청 알칼리 포스파타제(ALP)가 50% 정도 상승하는 생리학적인 변화가 나타나므로 검사실 소견보다는 임상적인 증상에 의거하여 활성도를 평가해야 합니다.

 

임신 중에 특히 임신 초기에는 X-ray 검사를 피해야 합니다.

 

그러나 단순 촬영인 경우 0.1 래드 정도의 소량의 방사선에 노출되므로 태아에 대한 위험도는 1/30,000 정도이며, 태아의 기형 또는 악성 종양을 거의 유발하지 않는다고 알려져 있습니다.

 

초음파 검사와 핵자기공명영상은 임신 중에도 안전하게 시행할 수 있는 검사법입니다.

 

질병의 활성도를 평가하기 위하여 불가피하거나 치료방침의 결정을 위하여 꼭 필요하다고 판단되는 경우 S상결장경 또는 대장내시경 검사와 상부소화관내시경 검사는 임신 중에도 안전합니다. 

 

내시경 검사를 위하여 투여하는 진정제도 안전하지만, 부스코판 등의 진경제는 사용하지 않아야 합니다.

 

 

◈ 예방주사

 

임신 중의 홍역 감염 또는 홍역 예방주사가 염증성 장질환의 발병과 연관된다는 주장도 있습니다.

 

그러나, 여러 연구보고를 종합하여 볼 때 홍역 바이러스가 발병의 원인이 된다는 근거는 없으므로 홍역에 대한 예방주사는 권장되어야 합니다.

 

 

◈ 분만방법

 

1985년부터 1995년 사이에 이탈리아에서 염증성 장질환 환자와 대조군의 분만방법을 조사한 연구에 의하 면, 크론병과 궤양성대장염에서 제왕절개술의 비율은 각각 20.9%와 20.8%로 대조군의 15%에 비하여 높으며 경산부뿐만 아니라 초산부에서도 제왕절개율이 높습니다.

 

또한, 스웨덴에서 염증성 장질환 환자 756명을 포함한 임산부 239,773명을 조사한 역학적 연구 결과에서도 염증성 장질환 환자에서의 제왕절개율은 15%로 대조군의 10%에 비하여 높았습니다.

 

그러나 건강한 산모와 마찬가지로 염증성 장질환 환자에서도 분만방법의 선택은 산과적인 판단 영역입니다.

 

일반적으로 궤양성대장염은 그 자체로 제왕절개의 적응증이 되지는 않습니다. 항문 주위 병변이 동반된 크론병에서는 질식분만(질을 통하여 아이를 낳는 것) 이후 악화될 가능성이 있습니다.

 

분만 이전에는 없던 항문 주위 병변이 광범위한 회음절개술을 수반한 질식분만 이후 크론병 환자 117명 중 17.9%에서 발생하였다는 후향적 연구와 설문조사 보고도 있습니다.

 

그러나, 임신 전에 항문 주위 병변이 없거나 있더라도 비활동성인 경우에는 분만 이후에 항문 주위 병변이 새롭게 발생하거나 재발할 확률이 매우 낮으므로 활동성인 항문 주위 병변이 있는 경우가 아니라면 제왕절개술이 반드시 필요하지 않다고 보고 있습니다. 

 

염증성 장질환이 없는 건강한 산모에서 질식분만에 따른 회음부 파열의 빈도는 0.4~5% 정도이며, 이 경우 치료 5년 후 변실금이 40%에서 나타남을 참고하도록 환자에게 미리 알려주는 것이 좋습니다.

 

 

염증성 장질환으로 인하여 장절제술 또는 회장조루술 등의 수술을 받은 환자는 정상분만을 택해야 하는지 아니면 제왕절개술을 요하는지에 대하여 우려합니다.

 

그러나 대부분의 이런 환자는 산과적인 이유로 제왕 절개가 꼭 필요하지 않다면 정상적인 질식분만이 가능합니다.

 

궤양성대장염으로 전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술을 받은 환자에서는 제왕절개율이 반수에 이르는데, 산과적인 이유로 제왕절개가 필요한 경우는 절반 이하이며 나머지는 질식분만에 대한 불확신 때문이라고 합니다.

 

그러나 많은 환자에 대한 설문조사에서 임신과 관계된 합병증은 없었으며, 질식분만이 안전하다고 보고되었습니다. 

 

 

◈ 수유

 

 

설파살라진과 메살라진 그리고 코르티코스테로이드는 혈청 대비 모유 내 농도가 낮고, 수유 중에 사용하여도 안전합니다. 

 

반면 사이클로스포린과 메트로니다졸, 사이플로플록사신 및 메토트렉세이트는 수유 전에 중단해야 합니다.

 

지사제인 로페라마이드와 디페녹시레이트도 수유 중에 사용해서는 안 되는 반면, 아세트아미노펜과 코데인은 안전합니다.

 

 

모유를 통하여 상당량 분비되는 아자티오프린과 6-엠피가 신생아에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 충분하게 알려진 자료가 없으므로, 환자 개개인의 사정에 따라 수유 여부를 숙고해야 합니다.

 

임신기간이나 수유 중에 인플릭시맙 등의 생물학적 치료제가 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 알려져 있지 않습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김원호, 염증성장질환과 임신, 대한장연구학회지, 2003;2, 151~152p