염증성 장질환과 임신 5_치료제(항생제/면역억제제 外)

◈ 항생제

 

메트로니다졸과 사이플로플록사신은 염증성 장질환에서 가장 흔히 사용되는 항생제입니다.

 

사람에서 메트로니다졸과 연관된 언청이에 대한 증례 보고가 있었습니다.

 

그러나, 동물실험에서 메트로니다졸은 기형이나 태아 손실을 초래하지 않음이 알려져 있으며, 두 편의 메타분석에서 메트로니다졸과 선천성 기형 사이에 어떤 연관성도 없음이 밝혀졌습니다.

 

또한, 최근의 전향적 연구 결과 대부분이 임신 초기에 메트로니다졸을 사용한 산모 228명에서의 기형률은 1.6%로 대조군의 1.4%에 비하여 차이가 없음이 보고되었습니다.

 

사이플로플록사신은 동물에서 간혹 근골격계 이상을 일으킨다고 알려져 있습니다.

 

 

그러나, 임신 초기에 감염으로 인하여 사이플로플록사신을 사용한 산모 35명에서 기형이나 관절 병변이 나타나지 않는다고 보고되어 안전성이 인정되었습니다.

 

대규모의 전향적 연구에서도 안전성이 재확인되었습니다.

 

하지만, 이러한 안전성은 항생제를 단기간 사용한 산모가 대상인 연구의 결과이므로 항생제를 장기간 사용해야 하는 염증성 장질환에서도 안전한지에 대한 의구심은 남아 있습니다.

 

 

그러므로 가능하면 단기간 사용하도록 권하는 편이 좋습니다.

 

그 외에 암피실린, 세팔로스포린 및 에리스로마이신은 안전한 반면 설폰아마이드와 테트라사이클린은 임신 중에 사용해서는 안됩니다. 

 

 

◈ 면역억제제

 

아자티오프린과 6-엠피는 태반을 통과하지만, 태아의 간에는 아자티오프린을 활성 대사산물로 변환시키는 이노시네이트 파이로포스포리라제(inosinate pyrophosphorylase)라는 효소가 없습니다.

 

 

미국 FDA 분류에 의하면 아자티오프린과 6-엠피는 생명을 위협하는 질환에서만 사용이 가능한 카테고리 D에 속합니다.

 

임신 중에 아자티오프린과 6-엠피를 사용한 경험이 많은 신장이식 환자와 홍반성 루푸스 환자에서 선천성 기형의 빈도가 높지 않음이 보고 되었습니다.

 

이에 따라 소화기 전문의들도 염증성 장질환에서 필요하다면 이들 면역억제제를 사용하는 것이 안전하다고 믿게 되었습니다.

 

비록 제한적이지만 임신 중에 이들 약제를 사용한 경험에 의하면 기형 등의 결손을 초래할 위험도가 정상인에 비하여 높지 않고 임신의 경과에도 큰 영향을 미치지 않습니다.

 

특히, 뉴욕 마운트 사이나이 병원의 Francella 등은 6-엠피 사용 도중에 임신하거나 임신 도중에도 계속 사 용한 염증성 장질환 환자를 대상으로 조사한 증례-대조 연구에서 6-엠피 사용군의 자연유산율은 18%, 조산율은 3%, 기형률은 4%로 약제를 사용하지 않은 대조군에서의 빈도와 다르지 않다고 했습니다.

 

따라서 임신하기 이전에 부작용을 우려하여 면역억제제를 중단할 이유가 없으며, 임신 중에도 위험과 효능을 평가한 다음 필요하다면 계속하여 사용할 것을 권하는 전문가가 많습니다.

 

그러나, 사용 초기에 식욕감퇴 또는 구역질 등의 부작용이 비교적 흔하다는 점을 감안한다면 임신 도중에 새로이 면역억제제를 추가하는 것은 권장하기 어렵습니다.

 

 

한편, 임신하기 전 3개월 이내에 남편이 6-엠피를 사용한 경우에는 유산 또는 선천성 기형 등 임신과 연관된 합병증의 빈도가 다소 높다는 보고도 있으므로 주의를 해야 합니다.

 

다른 치료에 잘 반응하지 않는 크론병에서 사용하는 메토트렉세이트는 쥐, 닭 등 다양한 동물에서 유산과 선천성 기형의 유발률이 높고, 사람에서 유산을 유발한다는 보고도 있으므로 사용해서는 안됩니다.

 

메토트렉세이트를 사용하고 있는 도중에는 피임을 철저히 해야 합니다.

 

그러나 낮은 용량의 메토트렉세이트를 사용한 류마티스 질환 임산부 8명에서 만삭까지 문제가 없었다는 예외적인 보고도 있습니다.

 

치료 저항성 궤양성대장염에서 흔히 사용되는 사이클로스포린은 비록 태반을 통과하지만, 쥐에서 태아에 대한 독성이 없음이 알려져 있습니다.

 

신장이식 환자에서의 경험에 의하면 사이클로스포린을 투여받은 환자의 신생아는 신장과 간 기능에 문제가 없고, 선천성 기형을 유발하지는 않습니다.

 

한편, 사이클로스포린을 사용한 이식 환자에서 신생아 저체중과 조산의 빈도가 절반에 이를 정도로 높고 이를 건강 대조군과 비교한 Odds ratio(교차비)는 각각 1.5 정도 되지만 통계적으로 유의한 차이는 아닙니다.

 

염증성 장질환에서 임신 중 사이클로스포린의 사용 경험은 드물지만, 신장이식 환자에서의 경험을 감안한다면 중증 궤양성대장염에서 수술 또는 조기 분만을 회피하기 위하여 고려할 수 있는 치료법입니다.

 

 

그러나 산모의 신독성을 유발할 수 있으므로 약물 농도에 대한 감시가 반드시 필요합니다. 사이클로스포린은 모유로 분비되므로 모유 수유 중에는 사용해서는 안됩니다.

 

그 외에도 여러 종류의 면역억제 또는 조절제가 염증성 장질환의 치료를 위하여 시도되고 있습니다.

 

베체트병과 크론병에서 유효하다고 알려진 탈리도마이드는 강력한 기형 유발제로서 임신 가능성이 있는 경우 사용해서는 안됩니다.

 

타크로리무스 (tacrolimus)는 이식 환자의 경험으로 볼 때 비교적 안전하여 투약받은 환자에서 태어난 68명의 신생아 중에서 4 예의 기형이 미국국가이식등록 자료에 등록되어 있습니다.

 

동물에서 기형을 유발한다고 알려진 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil)의 안전성에 대해서는 알려져 있지 않습니다. 

 

 

◈ 생물학 제제

 

인플릭시맙(infliximab)은 크론병의 치료제로 FDA에서 승인한 첫 번째 생물학 제제로서, 임신 중의 사용에 대해서 알려진 바가 거의 없습니다.

 

임신 직전 또는 임신 도중에 인플릭시맙을 사용한 크론병과 류마티스관절염 환자에서 56회의 임신이 포함된 시판 후 조사(post-marketing survey)에서 단지 1예의 조산과 1예의 선천성 심장병만이 보고되었습니다.

 

 

희망적이지만 확실한 권고 여부를 결정하기 위해서는 더 많은 정보가 필요하며, 현재로서는 생물학 제제의 사용에 매우 신중을 기하여야 합니다.

 

류머티즘관절염 환자 한 명에서 임신 중 TNF(tumor necrosis factor, 종양괴사인자)-α 길항제인 에타너셉트(etanercept)를 사용하였으나 건강한 아이를 분만하였다는 보고가 있습니다. 

 

 

◈ 영양요법

 

모든 임산부에서 영양 상태는 중요한 관심사이지만, 염증성 장질환 환자가 임신하는 경우 특별히 중요합니다.

 

염증성 장질환 환자에서 임신 중에는 임신하지 않은 상태와 영양 요구 패턴이 다르므로, 영양 상태를 면밀하게 모니터해야 합니다.

 

염증성 장질환 환자가 임신하면 일반적으로 건강한 산모에게 권장되는 식이 지침을 따르도록 권장됩니다.

 

하지만, 영양 결핍이 동반된 경우에는 성분식이(elemental diet) 등의 액상 조제식이를 포함한 영양학적 처치를 요하기도 합니다.

 

경정맥 영양요법과 경장영양 보충은 임신한 염증성 장질환 환자의 영양 결핍을 치료하기 위하여 흔히 이용됩니다.

 

*경정맥 영양요법(Total Parenteral Nutrition, TPN): 수분, 단백질 등 필수적인 영양분을 고농도 수액으로 정맥에 투여하는 방법입니다. 

 

 

*경장영양: 위장관을 이용한 모든 유형의 영양 집중 지원을 의미하는 것으로, 소화 기능은 정상이나 입으로 식사를 하지 못하거나 목 부분의 이상으로 음식을 넘기지 못할 때 튜브를 통하여 영양을 공급하는 방법입니다. 

 

이론적으로는 태반의 지방색전 위험성이 있지만 실제로 임신한 환자에서 정맥으로 지질을 공급하여 문제가 되는 경우는 매우 드뭅니다.

 

모든 임산부에게 엽산 보충이 권장되고 있습니다.

 

특히, 염증성 장질환 환자 중에서 크론병인 경우 질병 그 자체에 의하여 엽산이 결핍되기 쉽고, 궤양성대장염인 경우에는 설파살라진이 엽산 흡수를 억제하므로 보충이 필수적입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김원호, 염증성장질환과 임신, 대한장연구학회지, 2003;2, 149~150p 

2)site_전혜영, 「영양소 관문 '소장'... 탈 나면 도미노처럼 소화기 무너집니다」, 헬스조선, 과별분류, 외과, 2020