루푸스(SLE)에서 흔히 나타나는, 루푸스 신염(신장염)이란?

◈ 루푸스 신염(신장염)이란?

 

전신홍반루푸스는 우리 몸을 지키고 면역세포와 이들이 분비하는 사이토카인, 자가항체들에 의해 머리끝에서 발끝까지 모든 조직과 장기에 염증과 손상을 유발할 수 있는 만성 자가면역 질환입니다.

 

특히, 면역세포와 자가항체가 혈액 내에 떠돌아다니며 혈관벽에 염증을 유발하는 것이 질병의 주요 작용원리입니다.

 

그중에서도 혈관 분포가 상대적으로 많은 신장(콩팥)에 염증과 손상이 흔히 일어날 수 있는데 이를 ‘루푸스 신염(루푸스 신장염)'이라 부르고 있습니다.

 

루푸스 환자의 신장 침범은 보고들마다 다르지만 대략 25～75%에서 발견되며 모든 루푸스 관련 연구에서 신장 침범이 루푸스 환자의 나쁜 예후인자로 인정됩니다.

 

 

그만큼 루푸스 환자의 신장 침범은 매우 중요하나, 신부전이나 신증후군이 발생하기 전까지는 루푸스 신염에 대해 특이적인 자각 증상은 없습니다.

 

루푸스 신염의 신장 내 염증 상태와 손상 정도를 확인하는 것이 치료계획과 예후 평가에 매우 중요합니다.

 

그러므로, 단백뇨가 나오는 전신홍반루푸스 환자에서는 가급적 신장 조직검사를 시행하여 정확한 환자의 상태를 평가할 필요가 있습니다.

 

 

◈ 루푸스 신염의 검사방법과 진단기준

 

1) 검사방법

▷혈액검사와 소변검사

신장 질환 유무를 판단하기 위해서는 혈액검사와 소변검사가 정기적으로 이루어져야 합니다. 

 

임상에서는 요 검사(dipstick test)에서 1(+)의 단백뇨가 존재하더라도 혈청 보체가 감소되고, 항 dsDNA 항체가 양성인 경우에는 24시간 요단백과 크레아티닌 검사를 시행하게 됩니다.

 

24시간 요의 수집이 불편한 점이 있어서, spot 단백/크레아티닌 비로 단백뇨의 정도를 추정하기도 합니다. 

 

소변의 단백뇨 측정은 루푸스 신염의 활성도 평가에 결정적입니다.

 

500mg 이상의 새로운 단백뇨의 발생은 중요하지만 막성 신염의 경우에는 500mg~2000mg까지는 안정적인 것으로 평가합니다. 

 

이런 경우 단백뇨가 기저치의 두배 이상 증가한 경우 악화된 것으로 여겨집니다.

 

 

▷초음파 검사 

신장 초음파 검사는 치료의 방향을 결정하는데 도움을 주는 또 다른 검사법입니다. 신장의 크기가 작아지면서 에코가 증가하면 비가역적 변화를 시사해줍니다. 

 

 

▷신장 조직검사(생검)

신장 조직검사의 역할은 아직 논란의 여지가 있으며, 실제로 신 생검이 루푸스 신염의 진단에 반드시 필요하지는 않습니다.

 

그러나 임상적 지표들이 불명확할 경우 조직검사가 보다 정확한 정보를 제공할 수 있습니다.

 

대부분의 루푸스 환자들은 신장 조직에서 이상소견이 발견되며, 특히 전자 현미경 검사와 면역 현미경 검사를 시행한 경우 이상소견의 발생이 증가합니다. 

 

 

▷혈압 측정 

고혈압은 신질환 활성도와 기능 장애를 반영하기 때문에 정기적인 혈압 측정이 꼭 필요합니다. 

 

 

2) 진단기준

루푸스 신염의 진단기준은 24시간 요단백량이 500mg을 초과하거나, 요검사(dipstick test)에서 3(+) 이상의 단백뇨나 세포성 원주(red blood cells, heme, granular, tubular or mixed)의 확인으로 명시하고 있습니다.

 

또한, 혈뇨(5 〉적혈구/HPF)나 감염의 증거가 없는 농뇨(5 〉백혈구/HPF)가 각각 혹은 함께 존재하거나 혈청 크레아티닌 농도가 증가되는 경우도 임상적으로 루푸스 신염을 진단할 수 있습니다.

 

*HPF(high power field): 고배율 시야, 즉 현미경을 사용한 높은 배율의 시야를 의미합니다.

 

 

◈ 루푸스 신염의 분류 (ISP/RPS의 2003년 분류법)

 

루푸스 신염의 조직검사 소견은 2003년 국제신장학회(IPS)와 신장병리학회(RPS)에서 개정 분류한 분류법을 사용하며, 제1형부터 제6형까지 총 6가지 형태로 나누고 있습니다. 

 

제1형은 최소 사구체간질 루푸스 신염, 제2형은 사구체간질 증식 루푸스 신염, 제3형은 국소 증식성 루푸스 신염, 제4형은 미만 증식성 루푸스 신염, 제5형은 막성 루푸스 신염, 제6형은 경화성 루푸스 신염입니다.

 

 

1) 제1형 루푸스 신염

제1형은 면역복합체가 사구체간질에 축적을 보이는 경미한 사구체간질 루푸스 신염으로 정의합니다. 사구체간질이란 신장의 사구체에서 모세혈관계를 지지하는 결합조직성 막을 뜻합니다. 

 

면역복합체의 축적은 광학현미경적 변화가 없이 면역형광현미경으로, 또는 면역형광과 전자현미경으로 확인합니다.

 

 

광학현미경, 면역형광과 전자현미경에 의한 신장의 변화가 완전히 없는 경우는 더 이상 제1형으로 분류하지 않습니다.

 

 

2) 제2형 루푸스 신염

제2형은 어느 정도의 사구체간질세포 증식을 특징으로 하는 사구체간질 증식성 루푸스 신염으로 정의합니다. 

 

사구체간질세포 증식은 3 micron 두께의 절편에서 사구체간질에 3개 또는 그 이상의 사구체간질세포로 정의합니다.

 

면역형광과 전자현미경에서 제2형인 일부의 예에서는 드물게 말초모세혈관을 침범하는 소수의 작은 면역 침착이 있을 수 있습니다.

 

그러나 광학현미경 상으로 내피하 침착이 조금이라도 보이면 내피하 침착의 범위와 분포에 따라서 제3형이나 제4형, 제5형으로 분류해야 합니다. 

 

비슷하게 전체 또는 분절성 사구체 반흔이 있다면 이는 이전의 사구체 모세관내 증식, 괴사 또는 초승달 형성의 후유 병변이므로 제2형이라고 해서는 안됩니다. 

 

반흔을 보이는 사구체의 수에 따라서 제3형 또는 제4형에 일치하게 진단해야 합니다. 

 

 

3) 제3형 루푸스 신염

제3형은 모든 사구체 수의 50% 이하를 침범하는 국소 증식성 루푸스 신염으로 정의합니다.

 

침범된 사구체는 대개 분절성 모세혈관내세포 증식성 병변으로 나타나거나 비활동성 사구체 반흔으로, 모세혈관의 괴사와 초승달 형성이 있거나 없고, 대부분 분절성으로 분포된 내피하 침착을 나타냅니다.

 

 

병소(병이나 상처가 난 자리)의 범위를 평가할 때 활동성과 경화성 병소 두 가지를 가진 사구체를 모두 세어야 합니다.

 

국소성 또는 미만성 사구체간질 변화(즉 사구체간질 세포 증식이나 사구체간질 면역 침착)는 국소성 사구체 병소에서 동반될 수 있습니다.

 

 

4) 제4형 루푸스 신염

제4형은 조직검사에서 50% 이상의 사구체에 침범한 미만성 증식성 루푸스 신염으로 정의합니다.

 

다음에 기술하는 병소가 분절성이면 사구체 모세혈관뭉치(tuft)의 적어도 반은 보존된(sparing) 경우로 정의하고, 전체적인 경우는 사구체 모세혈관의 반 이상이 침범된 경우로 정의합니다.

 

제4형은 침범된 사구체의 50% 이상이 분절성 병소를 가질 때는 미만성 분절성 루푸스 신염(제4형-S)으로 침범된 사구체의 50% 이상이 전체적 병소를 가진 경우는 미만성 전체성 루푸스 신염(제4형-G)으로 세분화해야 합니다.

 

제4형-S는 분절성 모세혈관내세포증식으로 모세혈관내강이 좁아지고 괴사가 있거나 없을 수 있고, 비슷한 분포의 사구체 반흔이 남을 수 있습니다.

 

제4형-G는 미만성으로 전체 사구체 모세혈관내, 모세혈관외 또는 사구체간질 모세혈관 증식이 있거나 광범위한 루우프 모양 병변(wireloops)이 특징입니다.

 

핵파괴, 모세혈관고리 괴사, 초승달 형성과 같은 활동성 병소를 제4형-G에서 볼 수 있습니다. 

 

드물게 증식이 약하게 혹은 거의 없고 미만성과 전체적으로 광범위한 내피하 사구체 침착이 있는 경우도 이 군에 포함됩니다.

 

 

5) 제5형 루푸스 신염

제5형은 전체적 혹은 분절성으로 연속된 과립상 상피하 면역복합체가 모세혈관벽을 따라서 있고, 흔히 사구체간질에 면역 침착이 동반되는 막성 루푸스 신염으로 정의합니다.

 

사구체간질 세포 수가 어느 정도 증가되는 경우는 제5형에서 흔히 볼 수 있습니다. 면역형광현미경나 전자현미경에서 소수의 산제 된 내피하 면역 침착이 동정되기도 합니다.

 

만일 광학현미경에서 내피하 면역 침착이 보인다면 내피하 침착은 그 분포된 정도에 따라서 루푸스 신염 제3형 또는 4형 또는 4형과 5형의 혼합된 진단을 해야 합니다.

 

미만성으로 분포된 막성 병소(광학현미경이나 면역형광현미경 상 50% 이상의 사구체에 모세혈관고리의 50% 이상 침범)가 활동성인 제3형 또는 제4형과 동반된 경우는 두 가지 진단을 진단 부분에 같이 보고해야 합니다.

 

제5형이 만성으로 진행되면 증식성 루푸스 신염이 동반되지 않고도 분절성 혹은 전체적 사구체 경화가 발생됩니다. 

 

그러나 만일 사구체 반흔이 이전의 증식성, 괴사성 혹은 초승달 형성 사구체 병소의 후유증으로 판단되면 사구체의 반흔의 분포에 따라서 제3형과 제5형 또는 제4형과 제5형의 혼합된 표현을 진단에 적용해야 합니다. 

 

 

6) 제6형 루푸스 신염

제6형은 진행된 루푸스 신염으로 사구체의 90%나 그 이상의 사구체경화가 있는 생검을 의미하며 경화가 루푸스 신염에 의한 것이라는 임상 혹은 병리적 근거가 있을 때를 의미합니다.

 

 

진행되는 활동성 사구체 병의 근거가 없어야 합니다.

 

제4형은 만성 제3형, 제4형이나 제5형 루푸스 신염의 진행된 병기(질병의 경과를 특징에 따라 구분한 시기)를 나타내기도 합니다.

 

두 번 이상으로 연속적 신장 조직검사의 도움이 없이 경화성 사구체 병소의 진행을 결정하기는 불가능합니다.

 

 

*참고

1)논문_김완욱, Renal diseases in systemic lupus erythematosus, 대한내과학회지, 제75권, 부록2호, 2008, S642

2)논문_박문향, International Society of Nephrology/Renal Pathology Society의 루푸스신염의 2003 분류법, The Korean Journal of Pathology, 2006; 40, 169~173p