만성 콩팥병(CKD)의 치료방법 5_신대체요법(혈액/복막투석)

90% 이상 손상된 신 기능을 보완하여 환자가 삶을 영위하는 데 별 문제가 없도록 치료하는 것을 대체요법(replacement therapy)라고 합니다. 

 

만성 콩팥병 5기, 즉 말기 신부전의 대체요법에는 크게 혈액 투석, 복막투석 등 투석치료와 신장 이식의 방법이 있습니다.

 

투석 치료는 신 기능의 15~20%를 보완하는 치료 방법으로 환자가 일상생활을 유지하는데 큰 문제는 없습니다.

 

그러나 요독 제거가 완전히 되지 않은 상태이므로 신이식 수술에 비해 덜 완벽한 치료 방법이라고 말할 수 있습니다.

 

 

혈액 투석, 복막 투석, 신장 이식 수술 중 어떠한 치료 방법이 가장 좋은지는 일률적으로 단정하기는 매우 어렵습니다.

 

결국 환자 개개인의 전신 상태, 나이, 직업, 주위 여건과 가정환경 등을 고려하여 치료 방법을 선택하는 것이 가장 좋습니다.

 

그러나, 일반적으로 성공적인 신장 이식수술은 투석 치료보다 환자 생활의 질적인 면에서 훨씬 좋으며, 환자들이 느끼는 만족감 역시 매우 좋습니다.

 

 

◈ 투석요법의 선택과 시행

 

사구체여과율이 30 mL/min/1.73㎡ 이하로 감소되는 만성 콩팥병 4단계로 진행하게 되면, 환자에게 혈액투석, 복막투석, 신장이식 등 신대체요법의 종류와 각각의 장단점에 대해 충분한 교육을 제공해야 합니다.

 

각자에게 적합한 치료를 미리 생각할 수 있도록 해야 하는 것입니다.

 

환자에게 특별한 금기가 되지 않는 한, 신장 이식은 삶의 질 및 생존 기간에 있어 비교할 수 없는 장점이 있으므로 1차적으로 고려되어야 합니다.

 

혈액 또는 복막투석을 선택한 환자에 있어서는 충분한 기간을 두고 미리 투석치료의 준비를 하여 감염 및 기타 요독 합병증의 악화를 유발할 수 있는 응급 혈액투석은 가급적 피하도록 해야 합니다.

 

만성 콩팥병 5단계 환자에 있어 투석치료의 시기는 환자의 증상이나 상태에 따라 다르겠지만 2006K/DOQI 가이드라인에는 사구체여과율이 15 mL/min/1.73㎡ 이하로 감소하면 위험도와 이점을 잘 평가하여 시작할 것을 권고하였습니다.

 

 

2005년 유럽의 가이드라인은 사구체여과율이 8~10 mL/min/1.73㎡ 정도에서 투석을 고려하고, 6 mL/min/1.73㎡ 미만까지 기다리지 말 것을 권고합니다.

 

또한, 투석치료는 신장의 모든 기능을 대체하는 것이 아니고, 최소한의 치료입니다. 

 

적절한 투석의 용량을 유지하고 각 환자의 상태에 따라 즉, 잔여 신 기능, 빈혈, 전해질 장애, 골질환, 심혈관계 합병증 등의 정도에 따라 적절한 약물 치료가 동시에 필요합니다.

 

영양상태에 대한 평가가 매우 중요한 시기이며, 1~3개월 간격으로 혈청 알부민과 체중을 측정하며 영양사와 상담을 통해 열량은 30~40kcal/kg/day, 단백질 섭취는 1.0~1.2g/kg/day로 하되 최소한 50%는 높은 생물학적 가치가 있는 단백질(계란, 고기, 생선, 우유 등)을 권고하고 있습니다.

 

투석을 시작하는 단계에서는 고칼륨혈증이나 고인산혈증, 대사성 산증 등에 대한 감시와 치료뿐 아니라 영양상태를 잘 평가하여 좋은 영양상태를 유지하는 것이 환자의 생존율에 영향을 미칩니다. 

 

 

◈ 혈액투석

 

혈액투석은 환자의 혈액을 끌어내어 투석기계에 순환시키면서 혈액 속의 노폐물과 과잉 축적된 수분을 제거한 다음 다시 체내로 돌려주는 치료라고 할 수 있습니다. 즉 신장의 역할을 대신하는 것입니다. 

 

신대체요법 중에서는 가장 널리 사용되고 있습니다. 

 

일반적으로 혈액투석은 인공 신장실에서 1회당 4시간, 주 3회 치료하게 됩니다.

 

복막투석에 비하여 환자의 수고가 적고 의료진이 투석을 담당하므로 안전하며, 대사장애의 교정이 빠르다는 장점이 있습니다. 

 

하지만, 투석 사이에는 체내의 노폐물과 수분이 축적되므로 식이 조절이 반드시 필요합니다. 

 

<출처: 분당서울대병원 신장내과, 신대체요법 안내 책자-동정맥루와 투석기>

혈액투석을 위해서는 환자의 혈액을 분당 300ml 전후로 끌어낼 수 있는 혈관 접근로가 필요하기 때문에,  동정맥루 또는 동정맥 혈관이식편을 만드는 수술을 시행하게 됩니다.

 

혈액투석을 시작하기 수개월 전에 미리 수술을 받아야 합니다.

 

 

그러나, 당장 혈액투석이 필요한 시점에서 혈관 접근로가 없는 경우는 목 주위를 지나가는 경정맥에 카테터를 삽입하여 투석을 시행하기도 합니다.

 

따라서, 만성 콩팥병으로 치료 받는 환자가 콩팥 기능이 지속적으로 감소하여 투석을 받아야 될 시기가 다가오는 경우에는 신장내과 전문의와 상의하여 동정맥루 수술을 미리 받아 혈관 접근로를 만드는 것이 중요합니다.

 

 

◈ 복막투석

 

복막투석은 인체의 몸 속에 있는 복막을 이용하여 노폐물을 거르는 방법입니다. 간단한 수술을 통하여 복강 내로 부드러운 관을 삽입한 후 관을 통하여 투석액을 복강 내로 주입합니다. 

 

투석액이 저류되어 있는 동안 몸속의 노폐물과 수분이 투석액 쪽으로 빠져나가게 되고, 투석액을 정해진 시간마다 교환합니다.

 

이러한 과정의 반복을 통해 체내에 축적되어 있는 수분과 노폐물을 제거하는 방식입니다.

 

복막투석은 매일 시행하며, 수면 중 밤에도 기계를 이용하여 시행할 수 있습니다. 복막투석은 집에서 할 수 있습니다.

 

복막투석의 종류로는 투석액 교환을 손으로 직접 하는 방법과 기계를 이용하여 자동으로 하는 방법이 있습니다.

 

수동 투석 중에서 지속적 외래 복막투석(CAPD) 방식은 6시간마다 주기적으로 투석액을 교환하여 복강안에는 항상 투석액이 들어 있는 것입니다.

 

 

자동 복막투석(APD)은 환자가 잠들어 있는 사이에 기계가 정해진 프로그램에 따라 밤동안 3~5회 투석액을 교환하게 됩니다.

 

복막투석은 스스로 투석을 하기 때문에 독립성이 보장되어 일상생활 및 직장생활이 가능하다는 장점이 있습니다.

 

그러나 복막 도관을 가지고 있으므로 통목욕을 할 수 없으며, 가장 흔한 합병증은 복막염으로, 감염을 예방하기 위해 위생적으로 투석액을 교환해야 하며 관이 몸 밖으로 나오는 장소인 출구 관리가 필요합니다.

 

복막투석액에는 포도당이 높은 농도로 함유되어 있어 혈당을 상승시킬 수 있습니다. 신장내과 전문의와 상의하면 환자의 상태가 복막 투석을 하는 데 적절한 지 의견을 들을 수 있습니다.

 

 

*이해를 돕고자 이전에 올렸던 혈액투석, 복막투석, 지속적 신대체요법에 대한 포스트를 링크합니다.

 

 급성 신손상(AKI)의 치료방법 2_신대체요법(1)

급성 신손상(AKI)의 치료방법 2_신대체요법(1)

 

급성 신손상(AKI)의 치료방법 2_신대체요법(2)

급성 신손상(AKI)의 치료방법 2_신대체요법(2)

 

 

*참고:

1)논문_김영훈, 만성 콩팥병 단계에 따른 치료의 최신 경향, 대한내과학회지, 제76권, 제5호, 2009, 526p

2)site_콩팥병 정보, 대한신장학회, 일반인을 위한 콩팥병 정보 

3)소책자_신대체요법, 분당서울대학교병원, 신장내과