만성 콩팥병(CKD)의 치료방법 3_합병증(이상지질혈증/고칼륨혈증 外)

◈ 이상지질혈증

 

만성 콩팥병 환자에서 Lipoprotein(지질 단백질) 대사는 신기능에 영향을 받습니다.

 

사구체여과율이 감소하거나 단백뇨가 발생하면 총 콜레스테롤(TC), HDL(고밀도) 콜레스테롤, LDL(저밀도) 콜레스테롤이 감소하고, 중성지방과 VLDL 콜레스테롤, IDL 콜레스테롤은 상승합니다.

 

 

이러한 만성 콩팥병 환자에서의 이상지질혈증의 문제는 이상지질혈증 자체가 만성 콩팥병의 진행 요인인가 하는 것과 만성 콩팥병 환자의 사망원인 중 가장 많은 수를 차지하는 심혈관계 합병증과의 연관성을 찾는 것입니다.

 

만성 콩팥병을 가진 환자는 모두 이상지질혈증에 대한 검사를 해야 하는데, 야간 공복 상태에서 검사해야 하며 총 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성 지방을 측정합니다.

 

 

만성 콩팥병 5단계 환자는 이상지질혈증(고지혈증) 치료제 사용 또는 변경 2~3개월 후 지질 검사를 합니다. 그 이후에는 적어도 매년 검사합니다.

 

이상지질혈증의 치료 지침은 만성 콩팥병 1~4단계와 5단계 즉, 신대체요법이 필요한 시기로 세 가지 범주로 나눌 수 있습니다.

 

 

▷심혈관계 질환을 가지고 있는 경우

LDL 콜레스테롤이 100 mg/dL 이상, 총콜레스테롤이 175 mg/dL 이상이면 치료적 생활 개선 및 약물 치료를 합니다.

 

 

▷10년 심혈관계 위험률 5% 이상인 경우

LDL 콜레스테롤이 115 mg/dL 이상, 총콜레스테롤이 190 mg/dL 이상이면 치료적 생활 개선을 하고 3개월 후 약물치료를 시작합니다.

 

 

▷10년 심혈관계 위험률 5% 미만인 경우

LDL 콜레스테롤이 130 mg/dL 이상이면 치료적 생활 개선을 하고 3개월 후 약물치료를 시작합니다.

 

Statin(스타틴) 사용 초기에는 혈청 CK와 간 기능 검사가 필요합니다. 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 non HDL 콜레스테롤이 130 mg/dL 이상인 환자들은 간질환이 없는 경우 statin(스타틴) 치료를 시작합니다. 

 

또한, 2~3개월마다 간 기능 및 지질 검사를 시행해야 합니다. 

 

 

HMG-CoA 환원효소 억제제인 스타틴이 총 콜레스테롤 및 LDL 콜레스테롤 조절에 효과적이며 널리 사용됩니다. 중성지방이 높은 경우에는 fibrate(피브레이트/ fenofibrate, gemfibrozil)를 사용하여 조절합니다. 

 

[기타 질환] - 이상지질혈증(Dyslipidemia)의 치료방법 2_약물치료(스타틴 外)

이상지질혈증(Dyslipidemia)의 치료방법 2_약물치료(스타틴 外)

 

 

◈ 심혈관계 합병증 

 

협심증, 심근경색, 부정맥, 심부전, 뇌졸중 및 말초혈관질환은 만성 콩팥병이 진행함에 따라 흔히 동반됩니다.

 

심혈관계 합병증 예방 및 진행을 막기 위해서는 심혈관계 질환에 대하여 잘 알려진 위험인자 및 만성 콩팥병에 특이한 위험인자에 대한 교정이 필요합니다.

 

규칙적인 운동과 금연을 시행하고, 당뇨병 환자에서는 적절하게 혈당치를 유지해야 하며 혈압도 목표에 맞추어 조절합니다.

 

LDL 콜레스테롤 수치를 70~100 mg/dL 미만으로 낮추고, 빈혈이 있는 경우에는 조혈제 등의 사용으로 혈색소 수치를 11~12g/dL로 유지합니다.

 

식이 인 제한, 인 결합제의 사용 및 적절한 비타민 D 등의 사용으로 만성 콩팥병의 무기질과 골질환의 예방 및 치료를 시행합니다.

 

허혈성 심질환이 의심되는 경우에는 MIBI-SPECT 및 심혈관 조영술 등의 진단적 검사를 통하여 조기에 발견하고 적극적으로 치료해야 합니다.

 

 

◈ 고칼륨혈증

 

고칼륨혈증은 혈액 내 칼륨 농도가 정상치인 3.5~5.5 mmol/L를 초과하는 경우를 말합니다.

 

칼륨의 배설은 신장을 통해 매우 효과적으로 이루어지므로, 신장의 기능이 감소함에 따라 고칼륨혈증의 빈도가 높아집니다. 

 

실제 임상에서는 ACE 억제제 또는 ARB의 사용과 관련된 경우가 빈번합니다. 

 

레닌-안지오텐신계 차단제를 사용하는 환자에서 비스테로이드성 항염제 같은 또 다른 칼륨을 증가시킬 수 있는 약제가 병용 투여되면 갑작스러운 혈청 칼륨의 증가를 경험합니다.

 

되도록 고칼륨혈증을 유발할 수 있는 약제의 사용을 제한하는 것이 좋습니다.

 

그러나, 혈청 칼륨 수치가 높은 경향의 환자에서 칼륨을 증가시킬 수 있는 약제를 사용할 경우에는 저칼륨식이로 칼륨이 많이 함유된 음식물의 섭취를 제한합니다. 

 

헨레고리 이뇨제 또는 칼륨과 나트륨 이온 교환 수지의 하나인 Kayexalate(케이엑살레이트)의 병행 투여가 도움이 됩니다.

 

한편, 신 기능이 저하되어 신장의 칼륨 배설이 감소된 상태에서는 장의 칼륨 배설도 중요해지므로 변비가 없도록 주의해야 합니다.

 

 

◈ 대사성 산증

 

대사성 산증은 대사와 관련된 어떤 원인에 의해 혈액의 산-염기 정도를 반영하는 수소이온 농도(pH)가 7.35 미만인 질환을 의미합니다. 수소이온 농도(pH)의 정상치는 7.35~7.45입니다.

 

대사성산증은 신성골이영양증(신장성골형성장애, 콩팥뼈형성장애)을 악화시키고 근육세포의 손실 및 알부민 감소 등을 유발하기 때문에 적극 적으로 치료해야 합니다.

 

대사성 산증이 치료되지 않으면 기면, 혼수 등이 발생하며 심할 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 

 

중탄산염이 22 mEq/L 이상을 유지하도록 해야 하며, 이보다 낮을 경우 경구 중탄산나트륨(sodium bicarbonate) 치료를 진행하며 염분 축적에 따른 체액 과다 및 고혈압의 악화 등에 주의를 요합니다. 

 

또한, 단백질 과식을 하면 대사성 산의 발생이 많아지기 때문에 식이조절도 중요합니다. 

 

 

◈ 체액량 증가 

 

체액량의 증가는 적절한 저염분 식이와 이뇨제의 투여를 통해 조절할 수 있습니다.

 

저염분 식이는 체액량 증가뿐 아니라 고혈압 조절에 있어 필수적이며, 신 기능 악화의 예방에도 어느 정도 효과가 있으므로 절대로 간과되어서는 안 됩니다.

 

 

*참고:

1)논문_김영훈, 만성 콩팥병 단계에 따른 치료의 최신 경향, 대한내과학회지, 제76권, 제5호, 2009, 524~526p

2)논문_임춘수, 만성 신질환 환자에서의 약물 치료, 대한의사협회지, 2012, 386p

3)site_대사성 산증, 서울아산병원, 건강정보, 질환백과