만성 콩팥병(CKD)의 치료방법 4_합병증(빈혈/골대사 장애)

◈ 빈혈

 

만성 콩팥병 환자에서 빈혈은 환자의 전신 상태에 가장 영향을 미치는 합병증의 하나입니다.

 

특히, 빈혈은 투석이 필요한 시점에서 발생하는 대부분의 요독증의 증상을 초래하는 주요 원인이 됩니다. 

 

조직 내 산소 운반 및 이용 감소, 심박출량 증가, 심실확장, 심실비후와 같은 변화와 관련하여 임상 증상으로 협심증, 심부전, 인식력 및 정신명료도 저하, 감염 등을 가져오기 때문입니다. 

 

정상 적혈구성, 정상 색소성 빈혈이 3기 만성 콩팥병부터 관찰되기 시작하고, 4기에서는 대부분에서 발생합니다.

 

 

▷원인

만성 콩팥병에서 빈혈의 1차적인 원인은 손상된 신장에서 적혈구 생성인자(erythropoietin 에리스로포이에틴, EPO)의 생산이 충분하지 못하기 때문입니다.

 

 

2차적으로는 철결핍, 동반된 급성 및 만성 염증성 질환, 심한 부갑상선 항진증과 이로 인한 골수 섬유화, 요독 환경에서 적혈구 생존의 감소입니다.

 

또한, 당뇨병성신증, 세관성 신질환에서는 신 기능에 비해 조기에 빈혈이 나타날 수 있습니다. 

 

흔하지 않은 원인으로는 엽산과 비타민 B12 결핍, 알루미늄 독성, 혈색소병증(hemoglobinopathy)이 동반된 경우 빈혈을 더욱 악화시킵니다.

 

 

▷치료

빈혈의 치료는 유전공학적으로 생산하는 조혈호르몬(ESA,erythropoiesis-stimulating agents)을 사용할 수 있으며, 현재 임상에서 추천되는 혈색소 목표 농도는 11~12g/dL 이입니다.

 

 

11g/dL 미만이거나 12g/dL 이상일 때는 조혈호르몬 용량을 조절합니다. 조혈호르몬의 투여는 피하 주사를 원칙으로 하며 시작 용량은 50~100 U/kg/ wk로 시작합니다.

 

철분 필요량은 철분 저장량(혈청 ferritin, 100~500 ng/mL)과 적혈구 생성에 즉시 이용 가능한 철분량(transferrin 포화도 백분율, Iron/TIBC, 20-50%) 측정을 검사하여 투여합니다.

 

 

경구용 철분제제를 우선적으로 하고, 혈청 페리틴은 100 ng/dL 이상으로 TSAT(serum Iron/TIBC)는 20%가 넘도록 유지합니다.

 

Epokine(에포카인), Espogen(에스포젠), Eporon(에포론), Aropotin(아로포틴)이나 Recormon(레코르몬)과 같이 작용 시간이 짧은 약제는 대개 2,000~4,000 IU를 일주일에 2~3회 피하 주사하며 혈색소 수치를 추적하며 용량과 빈도를 조절합니다.

 

Aranesp(아라네스프)나 Mircera(미쎄라)와 같이 작용시간이 긴 약제는 1~4주에 1회씩 주사합니다.

 

피하나 경정맥으로 주사하지만 혈액투석을 하지 않는 환자에서는 피하주사가 간편합니다.

 

ESA에 대한 반응이 좋지 않는 경우에 용량이나 투여 빈도를 조절하기보다는 만성적인 염증, 철분 부족 등과 같은 원인을 먼저 찾아보고 교정하는 것이 원칙입니다.

 

만성 콩팥병 환자에서는 영양 결핍 및 실혈 등으로 철분이나 비타민 부족이 동반되어 있을 가능성이 있는데, 이것이 빈혈을 악화시키거나 ESA에 대한 반응을 나쁘게 할 수 있습니다.

 

ESA를 사용하는 경우에는 철분 요구량이 높아지므로 경구나 혹은 경정맥으로 철분을 보충하여 주는 것이 필요합니다.

 

경구 철분제는 feroba와 같은 약제를 하루 2회 복용하면 되는데 간혹 위장 장애로 복용이 어려운 경우에는 액상제제가 도움이 됩니다.

 

 

경구제에 대한 반응이 좋지 않은 경우에는 100-200 mg의 venoferrum을 식염수 100 mL에 혼합하여 정맥 주사하는 것이 도움이 됩니다.

 

투여 빈도는 반응을 보면서 조절하면 되는데 2~8주 간격으로 외래 방문시마다 주사하면 편리합니다.

 

혈색소는 용량을 조절하는 동안에는 2~4주마다, 용량이 안정화되면 1~3개월마다 측정하고 철분의 추적관찰 역시 용량이 안정되면 3개월에 한 번씩 측정합니다.

 

적절한 혈색소의 증가 속도는 1개월에 1~2g/dL 정도가 적당합니다. 

 

신 기능이 저하된 환자에서는 비타민 A와 같은 지용성 비타민의 과다 복용은 피해야 하므로, renalmin과 같이 신 기능 저하 환자용 비타민제를 투여하는 것이 좋습니다.

 

비타민 B12와 엽산을 포함한 철분 이외에 적혈구 생산을 위한 다른 주요 물질 또는 보조인자의 적절한 공급이 필요합니다. 

 

 

▷부작용

부작용으로 고혈압이 악화되거나 혈전증이 유발될 수 있습니다.

 

빈혈을 교정하여 혈색소 수치를 정상화하는 것의 이점에 대한 대규모 연구가 진행되었으나, 오히려 심혈관계 합병증 등의 측면에서 더 나쁜 결과를 보여 이전의 목표 혈색소 수치를 그대로 사용하거나 혹은 그보다도 더 낮게 유지하는 것을 주장하는 연구자들도 있습니다.

 

 

◈ 골대사 장애

 

▷원인

신기능 감소에 의한 인의 축적은 만성 콩팥병의 비교적 초기부터 발생하기 시작하며 2차성 부갑상선 항진증 발생의 가장 흔한 원인이 됩니다.

 

이는 심혈관 질환 합병증과 밀접한 관계가 있어 이에 대한 효과적인 예방 및 치료가 반드시 필요합니다.

 

2차성 부갑상선 항진증의 발생 원리는 다음과 같은 비정상적 무기질 대사와 연관이 있습니다.

 

ⓛ사구체 여과율 감소는 인산염 배설을 감소시킵니다.

 

②축적된 인산염은 부갑상선호르몬 생성을 자극시키고, 부갑상선샘 증식을 일으킵니다.

 

③손상된 신장에서 칼시트리올 생성 감소와 인산염 정체는 이온화 칼슘 농도의 감소를 일으키고, 이것은 부갑상선호르몬 생성을 촉진시킵니다. 

 

칼시트리올 생성 감소는 저칼슘혈증과 부갑상선호르몬 유전자 전사에의 직접적인 영향으로 부갑상선 항진증을 일으킵니다.

 

 

▷치료

만성 콩팥병 3~4기 환자들은 저인산 식이요법의 교육과 경구 인-결합제 투여로 공복 혈청 인과 칼슘을 검사실 정상범위로 유지해야 합니다.

 

 

만성 콩팥병 5기에서는 공복 혈청 인을 3.5~5.5 mEq/L로 유지하며, 이를 위해 인 결합제를 사용하도록 하는데 혈청 칼슘이 높은 경우에는 칼슘이 포함되지 않은 인 결합제를 사용합니다.

 

3~5기에서 모두 혈청 칼슘과 인을 곱한 값(Ca×P)을 55 mg2 /dL2 미만으로 유지하도록 합니다.

 

부갑상선 호르몬은 3기에서는 35~70 pg/mL, 4기는 70~110 pg/mL를 유지해야 하며, 인산염 섭취 제한과 인산염 결합제의 적절한 사용이 요구됩니다.

 

혈청 인 수치는 주의 깊게 관찰되어야 하며, 특히 저인산염 식이와 인산염 결합제의 올바른 사용을 위한 교육이 필요합니다.

 

이 제재는 음식과 함께 복용하면 위장관에서 흡수를 제한하기 위해 음식물 속의 인산염과 결합합니다. 인산염 결합제는 대표적으로 칼슘 아세테이트와 칼슘 카르보네이트가 있습니다.

 

칼슘에 기반한 인 결합제의 대표적인 부작용은 고칼슘혈증입니다.

 

칼시트리올은 직접적으로 부갑상선 호르몬 분비를 감소시키고, 이온화 칼슘 농도를 증가시켜 간접적으로 부갑상선 호르몬 분비를 감소시키기도 합니다.

 

그러나 칼시트리올 치료는 칼슘과 인산염의 위장관 흡수를 증가시켜, 고칼슘혈증이나 고인산혈증을 유발할 수도 있습니다.

 

5기는 부갑상선 호르몬을 150~300 pg/mL로 유지하며 그 이상이 될 때 비타민 D 치료를 합니다. 

 

 

선택적 비타민 D 수용체 활성제(예: 파리 칼시톨)가 이용되고 있으며, 이는 고칼슘혈증을 비교적 덜 일으키면서 부갑상선 호르몬 분비를 억제합니다.

 

세포 외에서의 칼슘 수용체 기능이 밝혀지면서 칼슘의 억제 효과에 의한 부갑상선 세포 민감도를 증가시키는 칼슘 유사제(calcimimetic agent/ Cinacalcet 시나칼세트)가 사용되기도 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_최범순, 만성 콩팥병 환자의 치료, 대한내과학회지, 제82권, 제4호, 2012, 429~430p

2)논문_임춘수, 만성 신질환 환자에서의 약물 치료, 대한의사협회지, 2012, 385p