만성 콩팥병(CKD)의 치료방법 6 _신대체요법(이식 수술)

◈ 신장이식의 장·단점

신장이식은 말기 신부전 환자의 신대체요법 중의 하나로 최근 과거보다 신장이식을 받는 환자수가 증가하고 있습니다.

 

신장이식이 투석에 비해서 가지는 장점은 다양합니다. 거의 정상 기능을 갖게 되어 투석으로 잘 빠져나가지 않는 노폐물도 제거할 수 있으며, 조혈 호르몬, 활성화 비타민 같은 호르몬이 만들어집니다.

 

<출처: 분당서울대병원 신장내과, 신대체요법 안내 책자-신장이식>

 

또한 투석을 하지 않아도 되기 때문에 시간을 자유롭게 쓸 수 있으며, 거의 정상적인 식사와 생활이 가능합니다.

 

하지만, 큰 수술을 받아야 하는 정신적, 육체적, 경제적 부담이 있고 이식 후에 거부반응이 올 수 있습니다.

 

따라서, 평생 약(면역억제제)를 먹어야 하고 이로 인하여 감염이나 암과 같은 면역억제제 부작용이 생길 수 있습니다. 따라서 이식을 준비함에 앞서 이식의 장·단점을 잘 따져보아야 합니다.

 

◈ 신장이식의 금기증

수술을 받기 어려운 심각한 전신 질환인 뇌졸중, 심한 폐질환, 심한 심장병, 심한 간질환을 가지고 있거나, 악성 종양, 활동성 감염, 활동성 사구체신염을 가지고 있는 경우에는 원칙적으로 신장이식을 하지 않고 있습니다.

 

그러나, 완치가 되었다고 판단되는 경우에는 진행을 하기도 합니다.

 

고령, 방광이나 하부 요로 구조 이상, 복부 혈관이 막혀서 새 신장을 붙일 혈관이 없는 경우, 이식 후 약을 제대로 복용할 능력이 없는 경우, 이식 후 재발이 잦은 신장병을 가지고 있는 분은 이식을 준비하는 단계에서 신장내과 전문의 및 이식외과 전문의와 충분히 수술 가능성 및 장·단점을 고려하여 이식을 진행합니다.

 

◈ 신장이식의 종류

신장이식의 종류에는 신장을 제공하는 공여자에 따라 생체 신장이식과 사체 신장이식이 있습니다.

 

즉, 생체 신장이식은 주위의 신장을 제공할 의지를 가지고 있는 사람으로부터 신장 하나를 제공받는 것이고, 사체 신장이식은 뇌사 상태의 환자로부터 신장을 떼내어 말기 신부전 환자에게 제공하는 것입니다. 

 

 

▷일반 생체이식

생체이식은 살아있는 기증자의 2개의 신장 중 하나를 적출하여 수혜자의 하복부에 이식하는 방법입니다. 신장은 하나를 떼어내더라도 지장이 없으며, 수술 자체도 안전합니다. 

 

신장의 기능이 정상인 경우에만 기증이 가능하고 신장질환, 감염, 암 등이 있는 경우에는 기증자에서 제외됩니다. 

 

①생체이식의 장점

 

첫째, 공여자들의 조직 적합성 검사를 실시하여 가장 일치하는 공여자를 선택하기 때문에 거부 반응을 줄일 수 있습니다.

 

둘째, 건강한 사람만이 공여자가 되고 수술 일정을 조정할 수 있기 때문에 최상의 공여상태에서 신장을 적출할 수 있습니다.

 

셋째, 사체 신장에서 신장의 상태를 악화시키는 요인이 되는 냉허혈 시간을 최소화할 수 있습니다.

 

*냉허혈 시간: 혈액이 차단된 상태에서 장기를 적출하여 이를 차가운 용액에 넣은 후부터 이 장기를 다시 이식할 때까지 걸리는 시간을 말합니다.  

 

넷째, 예정된 수술을 할 수 있어 수술 후 합병증도 적고 신장 생존율도 매우 우수합니다.

 

②생체이식의 단점단점

 

첫째, 공여자가 가지는 중압감과 같은 심리적 문제입니다.

 

둘째, 수술에 따른 수술 위험성입니다.

 

셋째, 기증 후 생길 수 있는 공여자의 신장 기능 저하 위험성입니다.

 

넷째, 수술을 받은 후 수혜자에 있을 수 있는 심리적 부담감들입니다.

 

일반적으로 생체이식은 사체이식보다 성적이 좋은데, 기증할 수 있는 건강한 공여자가 있어야 한다는 제한점이 있습니다.

 

▷특수 생체이식: 혈액형 부적합 이식과 조직 적합성 교차반응 양성 이식
생체이식은 과거에는 혈액형이 일치하고 조직 적합성 교차 반응에서 음성인 경우에서만 가능했습니다. 다시 말해, 수혜자가 공여자의 신장에 특이 항원을 갖지 말아야 합니다.

 

이런 전제 조건이 있어야 생체이식이 가능하였습니다. 그렇다면 나에게 신장을 제공할 공여자가 단 한 사람뿐인데 혈액형이 맞지 않거나 교차 반응 양성이라면 생체이식을 할 수 없을까요? 그렇지 않습니다.

 

최근 면역 억제제의 발달로 수술 전 탈감작 치료라는 면역억제 치료를 한 후 생체이식을 시행할 수 있습니다.

 

현재 혈액형 부적합 신장이식의 성적은 혈액형 적합 신장이식의 성적과 유사한 수준까지 발전하였습니다.

 

한편, 조직 적합성 교차 반응 양성 환자들의 신장이식 성적은 교차 반응 음성 환자의 성적보다는 낮지만, 투석을 지속하는 환자들과 비교할 때에는 사망률 등 여러 측면에서 성적이 우월합니다.

 

▷특수 생체이식: 교환이식
혈액형 부적합 환자나 교차 반응 양성 환자에서 탈감작 치료 외에 교환 이식도 시도해 볼 수 있습니다.

 

교환이식이란 이식을 원하지만 위에서 언급한 이유로 이식을 할 수 없는 공여자 수혜자 커플이 같은 원인으로 이식할 수 없는 다른 커플들과 공여자를 교환하여 생체이식을 하는 방법을 말합니다.

 

 

즉, 신장을 제공하기로 한 남편이나 아내가 나에게 줄 신장을 다른 환자에게 제공하고 그 커플의 공여 신장을 내가 대신 받는 것입니다.

 

이 교환 이식이 가능하기 위한 전제 조건으로 하나의 공여자 수혜자 커플에서 신장을 제공할 의사가 있는 공여자가 반드시 있어야 합니다.

 

또한, 그 공여자 수혜자 사이에 혈액형이 맞지 않는다거나, 교차 반응이 양성이나 조직 적합성이 거의 불일치해서 생체 신장이식을 할 수 없어야 하겠습니다.

 

교환이식을 고려할 때는 수혜자와 공여자의 나이를 되도록 비슷하게 맞추어야 합니다.

장단점이 있지만, 환자 개인별로 틀리기 때문에, 탈감작 치료에 의한 부적합 이식과 교환이식 중 환자에 보다 적합한 치료법은 의료진과의 개별 면담을 통해 결정할 수 있습니다.

▷사체이식
사체이식의 경우, 수혜자의 심리적 부담감이 적다는 장점이 있으나 생체이식과 비교하여 이식 수술이 응급으로 이루어져 수술 합병증이 생체이식보다 많을 수 있습니다. 

 

지리적으로 먼 곳에서 뇌사 환자가 발생하였다면 사체 신장의 운반에 따른 과도한 냉허혈 시간이 있을 수 있습니다. 결국 생체이식보다 이식 신장의 생존율이 저하되는 경향이 있습니다.

 

사체이식의 경우 뇌사 신장 공여자와 수혜자 사이에 수적 불일치가 존재하여 사체이식 신장이 발생하면 이를 가장 먼저 필요로 하는 수혜자에게 제공할 수 있는 다시 말해 이들을 연결시켜 주는 기관이 필요합니다.

 

 

이런 일을 하는 곳이 국립장기이식관리센터(KONOS)로 국내의 모든 이식 대기자의 명단을 관리하고 장기의 효율적인 분배를 위해 설립된 기관입니다.

 

환자가 뇌사 신장이식 대기자로 등록하길 원하면 먼저 이 기관에 1차 등록을 하고, 1년에 한 번씩 혈액 검사를 해야 합니다. 만일 이 혈액 검사를 하지 않으면 자동으로 대기자 명단에서 제외됩니다.

 

그리고 뇌사 환자 발생의 특성상 24시간 어느 때이건 전화 연락이 갈 수 있으므로 항상 대기해야 합니다. 그리고 사체 이식 후보자로 선정되면 뇌사자의 신장 기증에 필요한 검사 비용을 부담해야 합니다.

 

◈ 사체 신장이식 대기자의 대기 기간 단축 대책

사체 신장이식 대기자의 경우는 매 3~6개월마다 외래에 방문하여 정기 관리를 받는 것이 좋습니다.

 

정기 검진이 안되어 있을 경우, 선정되었을 때 응급실에서 급히 누락 검사를 시행받을 수 있기는 하지만 이상 발견 시 수혜가 취소되고 다음 순으로 넘어가게 됩니다.

 

대기자의 대기기간 단축을 위해서는 말기신부전 진단과 동시에 즉, 투석 개시와 동시에 등록을 하고, 대기 기간 중 정기적으로 암, 심장병, 감염 등에 대해서 철저히 관리를 하여 선정되었을 때 한 번에 이식을 성공할 수 있도록 해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)site_콩팥병 정보, 대한신장학회, 일반인을 위한 콩팥병 정보 

2)소책자_신대체요법, 분당서울대학교병원, 신장내과