현미경적 다발혈관염(MPA)의 검사와 치료방법

◈ 현미경적 다발혈관염(Microscopic polyangiitis)의 검사방법

 

임상적으로 의심이 되는 경우에는 혈청학적 검사 소견과 함께 조직생검(조직검사)에서 혈관염의 존재를 확인해야 됩니다.

 

현미경적 다발혈관염을 진단하는 단일 검사는 없습니다. 

 

임상증상, 혈액검사, 소변검사, 영상검사 그리고 조직검사 결과까지 종합적으로 판단하여 정확한 진단을 내리게 됩니다. 

 

▷혈액검사 

비특이적으로 체내 염증 정도를 알 수 있는 C-반응단백(CRP)과 적혈구 침강속도(ESR)의 증가 및  백혈구 증가, 빈혈을 보일 수 있으며, 소수의 환자에서 호산구 증가를 보일 수 있습니다. 

 

 

대개 진단 당시 신기능의 감소를 보이며, 대부분 혈청 보체 수치는 정상이고, RA factor는 50%에서 양성이며, 항핵항체(ANA)는 20~30%에서 양성을 보입니다.

 

B형 간염 항원은 거의 모든 환자에서 음성입니다. 

 

 

가장 중요한 검사소견은 ANCA이며, 75~90%에서 양성 소견을 보입니다.

 

대개 50%의 환자에서 MPO 항원에 대한 항체인 P-ANCA가 양성이며, 40%에서 C-ANCA항체가 양성입니다. 

 

이런 경우 베게너 육아종증과의 구별이 힘들 수도 있습니다. 환자의 10%는 ANCA가 음성입니다. 

 

 

▷소변검사 

단백뇨와 혈뇨를 검사합니다.

 

정성적인 방법에서 단백뇨가 검출되면, 더 정확한 정량적인 소변검사를 시행하게 되고, 혈뇨가 검출되는 경우에도 현미경적으로 정량적 검사를 진행합니다. 

 

혈뇨의 원인이 신장의 사구체 이상인지, 혹은 요로나 방광의 출혈에 의한 것인지를 감별하게 됩니다.

 

하루에 1,000 mg 이상의 단백뇨가 검출되거나 신장의 사구체 이상에 의한 혈뇨로 판명되면 신장 조직검사를 시행합니다.  

 

 

▷영상검사 

흉부 X-ray 검사와 같이 기본적인 검사 외에도 전산화 단층촬영(CT)검사를 시행합니다.

 

혈관 안쪽의 협착이나 폐색을 조사하기 위해서 혈관조영술을 시행할 수 있습니다.

 

혈관벽의 염증이나 의심되는 장기침범이 있는 경우 염증의 정도를 평가하기 위해서 양전자 방출 단층촬영(PET) 검사를 시행하는 경우도 있습니다. 

 

 

▷조직검사 

혈관염의 침범이 의심되는 경우, 조직검사를 꼭 시행해야 합니다. 

 

 

주로 조직검사가 시행되는 부위는 신장, 폐, 말초신경 그리고 피부입니다.

 

현미경적 다발혈관염은 구획적 혈관 괴사가 호중구와 단핵구의 침습과 함께 일어나고, 백혈구 파괴증과 피브린(경단백질의 하나)의 침착도 자주 일어납니다.

 

다른 혈관염이나 종양과 같이 조직검사를 통해서 병을 확진하는 것이 아니라, 가능성 있는 다른 질환들을 배제해 나가기 위해 실시합니다.

 

특히, 다발혈관염은 흔히 급속 진행성 사구체염이 동반되므로 신조직 검사가 필요합니다. 

 

 

◈ 현미경적 다발혈관염의 치료방법 

 

현미경적 다발혈관염의 치료는 관해유도치료, 관해유지치료, 재발치료의 3기로 나뉩니다.

 

1) 관해유도치료

관해유도치료는 고용량의 스테로이드와 면역억제제인 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide) 또는 리툭시맙(rituximab)의 경구 혹은 정맥 내 투여입니다. 

 

▷스테로이드(부신피질호르몬)

스테로이드는 치료에 가장 중요한 약물입니다.

 

스테로이드는 강력한 항염증 효과를 보이기에 거의 모든 환자에서 초기 치료에 꼭 포함되고, 상당기간 유지요법으로 사용됩니다. 

 

 

경증의 경우에는 단독으로 투약되기도 하지만, 많은 경우에는 다른 면역억제제와 함께 투약됩니다. 

 

빠른 효과를 보이며, 단기간 사용에는 대개 안전한 반면 장기간 복용할 경우 부작용이 발생할 수 있습니다.

 

주요 부작용으로는 체중 증가, 수면장애, 백내장, 고혈압, 고혈당, 골다공증, 감염 증가 등이 있습니다. 

 

환자 본인이 부작용을 우려해 임의로 장기간 복용한 스테로이드를 갑자기 중단하는 것은 매우 위험합니다.

 

만약 부작용이 발생했거나 그에 대한 우려가 있다면 의료진과 상의하여 약제를 조절해야 합니다. 

 

신장이나 폐 병변이 심한 경우는 고용량의 methylpredisolone(메틸프레드니솔론) 충격요법과 혈장교환술이 도움이 될 수 있습니다. 

 

 

▷면역억제제

현미경적 다발혈관염은 자가면역질환이기 때문에, 면역억제제를 초기 치료에 사용하는 경우가 많습니다.

 

면역억제제는 메토트렉세이트(MTX), 아자티오프린(아자치오프린), 사이클로포스마마이드 등이 대표적입니다. 

 

스테로이드와 마찬가지로 면역 억제에 따른 다양한 부작용이 발생할 수 있지만, 적극적인 유도요법에 반응이 있는 경우 그리고 유지요법에는 소량의 비교적 안전한 면역억제제를 사용하거나 중단하기도 합니다. 

 

 

면역억제제에 대한 부담감은 있지만, 첫 3~6개월의 초기 치료에 적극적으로 사용하면 보다 빨리 약물을 중단할 수 있습니다. 

 

 

▷리툭시맙(rituximab)

항체를 생성하는 면역세포인 B세포를 표적으로 하는 약물입니다. ANCA 연관 혈관염에 B세포가 관여하는 것으로 밝혀지면서 치료제로서 도입되었습니다. 

 

정맥주사로 투여되며, 스테로이드와 함께 병용하게 됩니다.

 

면역억제제에 비해서 효과와 부작용 측면에서 긍정적인 결과가 보고되기도 했습니다.

 

 

▷혈장교환술

혈장교환술은 혈액성분 채집기를 이용해 환자의 혈장을 제거하고 보충액을 주입해 주는 치료법입니다.

 

환자의 혈장에 존재하는 질병 유발 항체 또는 독성 물질들을 제거하거나, 혈장 속에 결핍된 물질을 보충하기 위해 혈액성분 채집기를 이용해 환자의 혈장을 제거합니다.

 

그리고 4~5% 알부민 또는 신선동결혈장 등의 보충액을 주입해줍니다.

 

1회 혈장 교환량은 대개 환자 혈장량의 1~1.5배 범위에서 시행합니다. 

 

 

혈장교환술은 환자의 임상 상태에 따라 대개 2주에 6~8회를 시행합니다.

 

이외에도 혈관염의 진행에 따라 신부전이 생길 경우에는 혈액투석, 필요시에는 신장이식을 고려합니다.

 

 

2) 관해유지요법과 재발치료

관해유지요법은 면역억제제인 아자티오프린과 같이 독성이 덜한 약제를 사용합니다.

 

재발치료는 면역억제제를 증량하거나 다른 약물도 대체하여 투약합니다.

 

 

◈ 현미경적 다발혈관염의 예후

 

현미경적 다발혈관염의 예후는 내원 당시 신부전, 단백뇨의 정도와 주요기관의 침범 여부, 나이에 따라 달라집니다. 

 

빠른 진단과 치료의 시작으로 예후가 좋아질 수 있습니다.

 

관해유도 치료로 80%의 환자에서 관해가 이루어지며, 16%에서 부분적 관해를 보고하기도 했습니다.

 

그러나 20~30%의 환자에서 관해유도 2년 이내에 재발하기도 합니다.

 

 

5년 생존율을 75~85%입니다. 말기 신부전으로 진행되는 경우가 약 20% 정도입니다.

 

주요 사망 원인은 혈관염 자체가 조절되지 않은 경우, 또는 감염이 병발한 경우이며 환자가 고령이면서 신부전이 있으면 조기 사망의 위험이 증가합니다.  

 

 

*참고:

1)논문_이상진 외 6인, 폐출혈을 동반한 형미경적 다발혈관염 1예, 영남의대학술지, 제21권 제1호, 2004, 106p

2)site_현미경적 다발혈관염, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보

3)site_ANCA-연관혈관염, 세브란스병원, 혈관염클리닉, 질환정보, 2018

4)site_혈장교환술, 서울대학교병원, 의학정보