애디슨병(Addison's disease)의 치료방법 1_부신 스테로이드 보충 外

◈ 부신 스테로이드 보충요법

 

시상하부-뇌하수체-부신 축을 정상적으로 유지하는 것이 치료 목적으로 당질코르티코이드와 염류코르티코이드를 지속적으로 보충 투여합니다. 

 

▷당질코르티코이드 사용법 

하이드로코르티손은 당질코르티코이드 제제 중 가장 우선적으로 선택되는 약제입니다.

 

코르티솔의 기저 생산율은 하루 약 8~12 mg/㎡이며 이를 재현하기 위한 하이드로코르티손 유지 용량은 성인에서 하루 15~25 mg이 됩니다. 

 

경구 투여 용량은 정상적인 일중변동(수면이나 음식 섭취와 같은 특정 생리학적 현상의 규칙적인 반복)에 맞춰 2/3는 아침에, 1/3은 오후 늦게 복용하도록 하며, 흔히 기상 후 아침에 10~15 mg과 오후에 5~10 mg이 추천됩니다. 

 

 

불면증, 불안, 흥분 상태와 고혈압 및 당뇨병 환자에서는 용량 감량이 필요하며, 비만 및 항경련제 복용 중인 경우에는 용량을 증량해야 할 수도 있습니다.

 

식사 혹은 제산제와 함께 복용해야 합니다. 

 

환자의 상태에 따라 하루 1회만 복용하는 경우도 있고, 3회 복용하는 경우도 있습니다.

 

당질코르티코이드 투여의 부작용으로 불면증이 올 수 있으며, 약제를 오후 4~5시에 투여함으로써 이러한 부작용을 예방할 수 있습니다. 

 

 

▷플루드로코르티손 (Fludrocortisone)

염류코르티코이드의 보충이 필요한 경우, 플루드로코르티손 0.05~0.1 mg을 경구로 매일 아침에 투여하고, 나트륨을 하루 3~4g 섭취하도록 합니다. 

 

장시간 작용시간을 가지므로, 약 용량을 나누어 투여할 필요는 없습니다.

 

 

치료의 적정성 판단을 위해 혈압 측정과 전해질 검사가 필요하며, 혈중 레닌 농도 측정이 용량 변경에 도움이 됩니다. 

 

약에 의한 부작용으로 저칼륨혈증, 부종, 고혈압, 심미대, 울혈성 심부전 등이 유발될 수 있습니다. 

 

애디슨병 환자의 약 10%에서는 코르티솔과 적절한 식이 염분 섭취만으로도 염류코르티코이드 기능이 유지되어 플루드로코르티손을 필요로 하지 않는 경우도 있습니다. 

 

 

▷DHEA 보충 투여 

DHEA와 DHEA-S는 부신에 매우 풍부한 스테로이드입니다. DHEA 보충요법에 대한 메타분석에서 삶의 질 개선 효과가 일부에서 확인된 바 있습니다.

 

당질코르티코이드 및 염류코르티코이드 투여에도 삶의 질 저하를 심하게 호소하는 경우 투여를 고려해 볼 수 있으나 부신기능저하증의 통상적인 치료로 사용하는 근거는 아직 부족합니다. 

 

DHEA는 성 호르몬으로 전환되기 때문에 부신기능저하증 여성에게 DHEA 보충은 치모, 액모 및 피지 회복에 도움이 됩니다.

 

안드로겐 부족으로 인한 성욕의 감소, 피부 건조 혹은 우울 증상을 보이는 환자 일부에 도움이 될 것으로 추정되지만 생리적인 역할이 아직 명백하지 않아 논란의 여지가 있습니다. 

 

 

◈ 스트레스 상황에서의 관리 방법 

 

코르티솔은 스트레스에 반응하여 증가합니다.

 

따라서 수술이나 발치 전, 장시간 심하게 운동한 경우에는 하이드로코르티손을 추가적으로 보충하도록 권고합니다. 

 

반면 신체 활동 기간이 짧은 경우에는 추가적인 용량을 필요로 하지 않습니다. 정신적으로 심한 스트레스를 받는 경우에도 추가적인 하이드로코르티손을 고려해 볼 수 있습니다. 

 

더위에 의한 발한 증가나 설사 시에는 플루드로코르티손과 식염 섭취를 증량하도록 권고합니다.

 

중증의 스트레스 및 외상에 대한 응급치료로 덱사메타손 4 mg 근육주사를 고려할 수 있습니다.

 

중등도의 스트레스를 주는 내시경, 대장조영술 및 혈관조영술 등의 검사 시에는 시술 전에 하이드로코르티손 100 mg 정맥주사를 고려할 수 있습니다. 

 

 

◈ 특별한 임상 상황에서의 대처법 

 

▷부신 위기

부신 위기의 가능성이 의심되면 당질코르티코이드 치료를 신속히 시행합니다.

 

하이드로코르티손 100 mg 을 매 6시간 간격으로 정맥 주사하거나 혹은 하이드로코르티손 100 mg을 정맥 주사한 후 지속적으로 시간당 10 mg의 속도로 24시간 동안 정맥 주사합니다.

 

 

지속적인 정맥 투여 방법으로 일정한 혈중 코르티솔 농도를 유지할 수 있습니다.

 

치료에 대한 반응은 매우 빠르며, 흔히 12시간 이내에 호전을 보입니다.

 

만일 환자 증상이 호전을 보이고 활력징후가 안정적이라면, 2일째는 50 mg을 매 6시간 간격으로 감량 투여하고, 이후 대부분의 환자에서 유지치료용량까지 점진적으로 감량합니다. 

 

하이드로코르티손을 생리적 용량 이상으로 투여할 경우 염분 저류능이 있어, 애디슨병에서 염류코르티코이드의 추가는 필요하지 않습니다. 

 

패혈증과 같은 주요 합병증이 동반된 경우, 합병증이 지속되는 경우 및 재발한 환자에서는 환자가 안정될 때까지 고용량 코르티솔 투여 요법이 필요할 수 있습니다. 

 

일반적 지지요법으로 탈수, 전해질 이상, 저혈압 및 저혈당을 수액과 포도당으로 교정합니다. 중증의 경우에는 승압제(혈관수축제)를 투여합니다.

 

저혈압과 쇼크는 당질코르티코이드를 투여하기 전에는 승압제에 반응하지 않을 수 있습니다. 

 

고칼륨혈증과 산성화는 흔히 코르티솔과 수액 보충으로 교정됩니다.

 

또한, 동반질환 혹은 감염과 유발질환에 대한 검사와 치료, 전신적인 지지요법을 필요로 합니다. 

 

 

▷급성 질환 상태에서의 부신기능저하증 

급성 질환 상태에서 "기능적인" 혹은 "상대적인" 부신기능저하증이 발생할 수 있습니다.

 

수술, 패혈증, 쇼크와 같은 급성 질환 상태에서는 정상적으로 시상하부-뇌하수체-부신 축이 자극되어 혈중 코르티솔 농도가 정상의 4~6배 증가하고 일중변동도 소실됩니다.

 

이때 반응이 부적절하여 코르티솔 농도가 증가하지 않으면 혈압강하, 쇼크 및 사망을 초래할 수 있습니다. 

 

무작위 코르티솔이 15g/dL 이하이면 하이드로코르티손 50~75 mg을 매 6시간마다 정맥 주사합니다.

 

무작위  코르티솔이 34g/dL 이상이면 충분한 코르티솔 반응 상태로 보충 투여를 필요로 하지 않습니다.

 

무작위 코르티솔이 15~34g/dL 사이인 경우에는 급속 ACTH 자극검사를 시행하여 기저치보다 9g/dL 이상 증가하지 않을 경우 보충 투여가 필요합니다. 

 

 

▷수술 전후 관리 

부신기능저하증 환자의 수술 시에는 수술 스트레스의 정도에 따라 당질코르티코이드의 용량을 다양하게 조절하여 투여하는 방법이 사용되고 있습니다. 

 

예를 들어 경미한 스트레스를 받는 수술의 경우는 하이드로코르티손 25 mg 정도를 투여하고, 수술 중에는 하이드로코르티손 50 mg 정맥주사, 수술 후에는 평상시 사용하는 프레드니솔론 용량을 계속 유지하도록 합니다. 

 

 

스트레스가 매우 큰 대수술의 경우에는 평소 복용하던 스테로이드 용량을 유지하고, 수술 중 하이드로코르티손 50 mg을 투여한 후 매 8시간마다, 48~72시간 동안 정맥 주사하도록 합니다. 

 

환자의 상태가 양호하고 활력징후가 정상이면 코르티솔 용량을 일일 절반씩 감량하여 유지용량으로 감량합니다.

 

유지용량의 경우, 기저 질환을 조절하는 것으로 알려진 용량 이하로 감량하지 않도록 세심한 주의를 필요로 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_유순집 외 1인, 부신기능저하증의 진단과 치료:최신지견, Hanyang Medical Reviews, 2012, 206~208p