애디슨병(Addison's disease)의 검사방법과 진단

부신 파괴가 진행되면 전해질 장애가 흔히 나타나며, 알도스테론 부족으로 혈중 나트륨, 염소, 중탄산염은 감소하고 칼륨은 증가합니다. 

 

<신장과 부신>

 

원인은 불명확하지만, 경도 혹은 중등도의 고칼슘혈증이 10~20%의 환자에서 발생합니다. 자가면역성 다선증후군 환자는 대적혈구성 악성빈혈이 동반될 수 있습니다. 

 

애디슨병은 초기에 진단하기는 어려우나, 환자의 병력과 피부가 검어지는 증상을 보인다면 이 질환을 의심할 수 있습니다.

 

진단병리 검사를 통해 코르티솔과 알도스테론의 혈중 농도를 측정하고, 그 혈중 농도가 낮다면 부신 피질 기능이 저하된 것으로 보아 이 질환임을 진단할 수 있습니다.

 

 

◈ 애디슨병 검사 방법

 

애디슨병의 진단은 부적절한 코르티솔 분비를 증명하기 위해 기저 혈중 코르티솔의 검사 혹은 스테로이드 생산에 대한 부신 예비능을 평가하는 ACTH(부신 피질 자극 호르몬) 자극검사를 시행하여 이루어집니다.

 

▷아침 혈장 코르티솔 농도와 부신피질자극호르몬(ACTH)

자극이 안된 기저 혈장 호르몬 농도를 기준으로 진단하는 경우 호르몬 분비의 간헐성 및 일중 변동으로 인해 잘못된 결론을 내릴 수 있습니다. 

 

따라서, 시상하부-뇌하수체-부신 축 이상이 의심되면 동적 기능 검사를 시행해야 하나, 그럼에도 불구하고 이른 아침의 기저 혈장 코르티솔 농도는 부신 기능을 평가하는데 유용합니다. 

 

혈장 코르티솔은 정상적으로 이른 아침에 가장 높으므로 아침 8시경 검사 결과가 3 ㎍/dL 이하로 2번 이상 나오는 경우 부신기능저하증을 강력히 시사하며, 19 ㎍/dL 이상인 경우에는 부신기능저하증의 가능성은 적습니다. 

 

하지만 밤낮이 바뀐 사람이나 부신기능저하증이 아직 심하지 않은 사람에게는 부정확하게 나올 수 있다는 단점이 있습니다.

 

또한, 심한 육체적·정신적 스트레스에 있는 경우에도 검사 결과에 대한 해석이 어려울 수 있습니다. 

 

일차성(애디슨병)과 이차성 부신기능저하증을 감별하기 위해서는 기저 혈장 ACTH를 함께 측정하는 것이 도움이 됩니다. 

 

애디슨병(일차성 부신기능저하증)의 경우에는 혈장 코르티솔이 정상이라 해도 ACTH는 100 pg/mL보다 높게 측정됩니다. 

 

 

▷ACTH 자극검사 

급속 ACTH 자극검사가 가장 쉽게 시행할 수 있는 가장 좋은 선별검사입니다. 이 검사법은 시상하부-뇌하수체-부신 축의 반응을 보는 검사법입니다.

 

정상적으로 부신은 부신피질호르몬으로 자극을 가하면 혈중 당류코르티코이드(코티솔)이 18 ㎍/dL 이상으로 상승해야 합니다. 

 

고용량(250 ㎍)과 저용량(1 ㎍) 코신트로핀 자극검사가 이용되고 있습니다.

 

코신트로핀은 합성 ACTH로 근육이나 정맥 주사 후 30~60분 코르티솔 반응을 관찰합니다. 최대 코르티솔 농도가 18~20 ㎍/dL이면 정상 반응으로 간주합니다. 

 

급속 ACTH 자극검사만으로는 부신기능저하증을 일차성과 이차성으로 감별할 수 없습니다.

 

만일 반응이 부적절하다면 기저 ACTH 농도를 측정하여 상승되어 있으면 일차성 부신기능저하증(애디슨병)으로 진단하며, 정상 혹은 저하된 경우에는 이차성 부신기능저하증으로 진단합니다. 

 

대부분의 경우에 급속 ACTH 자극검사와 인슐린 유발 저혈당 검사에서 혈장 코르티솔 반응은 일치하며 급속 ACTH 자극검사에 정상적인 반응을 보이는 경우에는 스트레스 혹은 수술 시 코르티솔 보충을 하지 않습니다. 

 

뇌하수체 절제술 후 ACTH 분비가 저하된 경우 1달 정도가 지나야만 부신이 심한 위축을 보여 외인성 ACTH에 반응을 보이지 않기 때문에, 수술 직후에는 외인성 ACTH에 정상 반응을 보일 수 있는데, 이 경우는 인슐린 유발 저혈당 검사가 더 적절합니다. 

 

 

급속 ACTH 자극검사 시 알도스테론 증가치는 기저보다 5 ㎍/dL 이상으로 증가되었을 때 정상 반응으로 해석합니다. 

 

급속 ACTH 자극검사에 사용하는 코신트로핀 용량 중 250 ㎍은  생리적인 자극을 크게 상회하는 과용량으로 부신기능저하증 환자 일부에서는 코르티솔이 정상적인 반응을 보여 위음성으로 해석될 수 있습니다. 

 

한편 생리적인 용량에 가까운 코신트로핀 1 ㎍을 사용하는 저용량 ACTH 자극검사는 고용량(250㎍)에 비해 더 민감하며 특이도가 높다고 알려져 있습니다.

 

저용량 ACTH 자극검사는 부신기능저하증이 경한 경우에 더 유용할 수 있지만, 저용량 검사는 이차성 부신기능저하증에서 특이도가 높지 않다는 점과 검증이 아직 부족하다는 의견 및 정확한 용량이 투여되었는지에 대한 의문점 등이 제한점으로 작용합니다. 

 

 

▷인슐린내성검사 

인슐린으로 저혈당을 유도하여 코르티솔 분비를 자극하는 검사로, 부신기능저하증 진단에 가장 정확한 표준방법으로 간주되어 왔습니다. 

 

최소 8시간 동안 금식한 상태에서 인슐린 정주 직전, 직후 30분,  60분, 90분, 120분에 채혈하여 혈당과 코르티솔을 측정합니다.

 

혈장이 40 mg/dL까지 저하되었을 때 혈중 코르티솔이 20 ㎍/dL 이상이면 정상 반응으로 시상하부-뇌하수체-부신 축이 정상임을 의미합니다. 

 

 

인슐린내성검사의 장점은 다음의 두 가지입니다. 

 

①전체 시상하부-뇌하수체-부신 축을 검사하여 시상하부 수준에서의 자극을 제공합니다.

②부신기능저하증 감별 진단 시 재현성이 우수합니다. 

 

인슐린내성검사의 금기는 허혈성 심질환, 부정맥 및 경련 등으로 65세 이상에서 검사할 경우에는 주의를 요합니다. 

 

비록 인슐린 유발 저혈당 검사가 유용하고 시상하부-뇌하수체-부신 축 반응에 대한 가장 정확한 검사이지만, 고령의 환자나 기저 심질환이 있는 환자에서는 검사가 어렵고, 급속 ACTH 검사가 더 간편하고 경제적이며 어떤 환자에서도 안전하게 시행할 수 있는 방법입니다. 

 

그러므로 ACTH 결핍이 의심되는 환자나 성장호르몬을 동시에 평가할 필요성이 있는 환자를 제외하고는, 실제 임상에서 인슐린 유발 저혈당 검사는 거의 이용되지 않습니다. 

 

 

▷영상검사 (CT 촬영)

애디슨병이 의심되는 경우 부신에 종양이 있는지, 결핵 감염이 있는지, 암 전이성 병변이 있는지 등을 알기 위해 부신 컴퓨터 단층 촬영을 할 수 있습니다. 

 

 

*참고:

1)site_애디슨병, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보, 2016

2)site_부신부전증, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보, 2016

3)논문_유순집 외 1인, 부신기능저하증의 진단과 치료:최신지견, Hanyang Medical Reviews, 2012, 205~206p