천식(Asthma)의 치료 방법 2_약물치료

천식의 증상 조절을 위해서는 단계적인 치료방식을 이용할 수 있습니다. 

 

 

◈ 1단계 치료: 필요할 때 증상 완화제 

 

1단계 치료는 필요할 때 속효성 베타2 항진제 등의 증상 완화제를 흡입하는 것입니다. 그러나 속효성 베타2 항진제는 천식 환자에서 단독으로 사용할 경우 그 안전성이 불충분합니다.

 

한 달에 한 번 이하의 주간 증상이 있거나 증상이 수시간 내로 호전될 때, 야간 증상과 폐기능 감소가 없을 때에만 제한적으로 사용해야 합니다.

 

증상이 자주 발생하고 야간 증상, 폐기능 감소가 동반되어 있으면 질병 조절제를 규칙적으로 투여해야 합니다.

 

 

급성 악화의 위험인자가 한 가지 이상이 있으면 규칙적인 저용량 흡입스테로이드제 추가를 고려합니다. 

 

 

흡입항콜린제, 속효성 경구 베타2 항진제, 속효성 테오필린 등을 대신 사용할 수도 있지만, 이런 약제들은 약효 시작이 늦고 부작용의 발생 위험이 높습니다. 

 

빠르게 작용하는 지속성 베타2 항진제는 속효성 베타2 항진제만큼 효과적으로 증상을 완화시키는데 도움이 됩니다. 

 

그러나 흡입스테로이드제 없이 규칙적으로 지속성 베타2 항진제를 사용하는 것은 급성 악화의 위험이 있어 추천되지 않습니다. 

 

 

◈ 2단계 치료: 질병 조절제 한 가지와 증상 완화제 

 

치료 2단계부터 5단계까지는 질병 조절제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상 완화제를 사용합니다.

 

2단계에서는 처음 치료하는 모든 환자에게 저용량의 흡입스테로이드제를 질병 조절제로 사용할 것을 권장합니다. 

 

 

흡입스테로이드제 대신 사용할 수 있는 질병 조절제로는 류코트리엔 조절제가 있습니다.

 

류코트리엔 조절제는 환자가 흡입스테로이드제를 사용할 수 없거나 사용을 꺼려하는 경우, 또는 흡입스테로이드제 때문에 목이 쉬는 등 상당한 부작용을 경험하거나 알레르기 비염이 동반된 경우에 사용하는 것이 적절합니다. 

 

질병 조절제를 사용해 본 적이 없는 환자에서 약물 치료를 처음 시작할 때, 저용량 흡입스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제가 증상과 폐기능 호전에 흡입스테로이드제 단독요법보다 효과적입니다. 

 

그러나 단독요법보다는 급성 악화의 위험을 늦추지 않고 비용적인 측면에서 불리합니다. 

 

위에 언급한 질병 조절제 외에 다른 질병 조절제도 있으나 2단계 치료의 추천 질병 조절제로는 일반적으로 사용하는 것을 권장하지는 않습니다. 

 

서방형 테오필린은 항염증 작용과 질병 조절제 효능이 약할 뿐만 아니라 부작용이 흔한데, 그 정도는 다양합니다. 

 

*서방형 제제: 체내에서 천천히 효과가 방출되는 정제 약으로, 일반 정제와 달리 약 성분이 좀 더 천천히 나오도록 특수하게 만들어져 있습니다.

 

일반 제제보다 투여 횟수가 적고 반응이 균일해 부작용이 적다는 장점이 있지만, 약효가 천천히 나타나기 때문에 과다 복용할 수 있다는 우려가 있습니다. 

 

서방형 제제는 자르거나 씹거나 가루로 만들어 복요할 경우 약효 변화로 부작용이 생길 수 있기 때문에 제품 그대로 복용해야 합니다. 

 

 

◈ 3단계 치료: 질병 조절제 1~2가지와 증상 완화제 

 

3단계의 치료방법은 저용량 흡입스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합체를 유지하면서 필요시 속효성 흡입베타2 항진제를 사용하는 것입니다. 

 

약제를 증량하기 전에는 먼저 흡입제 사용 방법, 환경적인 노출, 증상이 천식에 의한 것이 확실한지 등을 확인합니다. 

 

같은 용량의 흡입스테로이드제 단독요법에 비하여 지속성 흡입베타2 항진제를 함께 사용하는 것은 추가적인 증상 조절 효과, 폐기능 개선 효과, 급성 악화 감소 효과 등이 있어 이를 추천합니다. 

 

흡입스테로이드제/포모테롤 복합체를 사용한다면 증상 완화제와 질병 조절제 두 가지 용도로 모두 사용할 수도 있습니다. 

 

고위험 환자에서 흡입스테로이드제/포모테롤 복합제를 유지 및 증상 완화제로 사용할 때, 같은 용량의 흡입스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제 유지 치료 또는 더 높은 용량의 흡입스테로이드제 단독 사용보다 더 낮은 용량의 흡입스테로이드제로도 비슷한 증상 조절 효과와 급성 악화 감소 효과를 보입니다. 

 

3단계 치료 조절제로 사용할 수 있는 또 다른 치료방법은 흡입스테로이드제 용량을 저용량에서 중간용량으로 증량하는 것입니다. 

 

이 경우 지속성 베타2 항진제를 추가하는 것보다 덜 효과적일 수 있습니다. 저용량 흡입스테로이드제를 사용하면서 류코트리엔 조절제를 함께 사용할 수 있고, 서방형 테오필린을 고려해 볼 수도 있습니다. 

 

 

◈ 4단계 치료: 질병 조절제 두 가지 이상과 증상 완화제 

 

4단계 치료에서는 중간용량 흡입스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제를 유지하고 필요시 속효성 흡입베타2 항진제를 사용합니다. 

 

약제를 증량하기 전에는 흡입제 사용 방법, 환경적인 노출, 증상이 천식에 의한 것이 확실한지 등을 확인합니다. 

 

고용량의 흡입스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제가 고려될 수 있지만, 중간용량 이상으로 흡입스테로이드제를 증량하는 것은 추가적인 효과는 크지 않고 부작용의 위험을 높일 수 있습니다. 

 

따라서 고용량의 흡입스테로이드제는 중간용량의 흡입스테로이드제와 류코트리엔 조절제나 테오필린 등의 추가 약제를 사용하면서 천식 조절이 이루어지지 않을 때 3~6개월 정도로 단기간 시도해 볼 수 있습니다. 

 

중간 또는 고용량의 흡입스테로이드제에 추가할 수 있는 다른 약제는 류코트리엔 조절제, 저용량 서방형  테오필린 등이 있습니다. 그러나 지속성 베타2 항진제 복합제를 추가하는 것에 비하여 효과가 적습니다. 

 

세계천식기구(GINA)에서는 2015년 GINA Global Strategy for Asthma Managemant and Prevention 개정판을 발표하며 미스트 형태의 티오트로피움도 중간 또는 고용량의 흡입스테로이드제에 추가할 수 있는 약제로 추가했습니다. 

 

 

◈ 5단계 치료: 전문가에게 의뢰 

 

어느 단계에서나 천식 평가나 치료를 위해 천식 전문가에게 의뢰할 수 있지만, 올바른 흡입제의 사용으로 4단계의 약물 치료를 시행했음에도 조절되지 않거나 급성 악화가 발생했을 경우에는 중증 천식에 대한 경험이 많은 천식 전문가에게 의뢰하는 것을 반드시 고려해야 합니다.

 

5단계에서 추가로 고려할 수 있는 치료 방법은 다음과 같습니다.

 

▷항 IgE 항체(omalizumab)

4단계의 치료에도 조절되지 않고 폐기능의 감소와 잦은 천식 악화를 보이는 아토피성 천식 환자에서 항 IgE 항체를 사용할 수 있습니다.

 

▷기관지 열성형술

성인 중증 천식 환자에서 고려할 수 있으나, 아직 장기적 효과는 증명된 바가 없습니다. 

 

▷저용량 전신적 스테로이드제 추가 (프레드니솔론 7.5mg/일 이하) 

일부 중증 천식 환자에서 효과적이나 상당한 부작용이 있습니다. 4단계의 치료에도 조절되지 않고 폐기능 감소와 잦은 천식 악화를 보이는 환자에서만 고려해야 합니다. 

 

환자에게 가능한 부작용을 설명해야 하며, 3개월 이상 사용할 때에는 정기적으로 골다공증 위험에 대하여 평가가 필요합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_장윤석, 「천식 치료의 실제-한국 천식 진료지침 2015-」, 대한내과학회지, 제90권 제4호, 2016, 301~303p