애디슨병(Addison's disease)의 치료방법 2_임신/약물 부작용 外

◈ 특별한 임상 상황에서의 대처법 

 

▷임신

당질코르티코이드 치료가 가능하기 전 시기에는 부신피질기능저하증 환자가 임신으로 인한 모성사망률이 높았으나, 현재는 대부분 큰 어려움 없이 임신, 진통 및 분만이 가능합니다. 

 

에스트로겐에 의해서 간에서 코르티솔결합글로불린(CBG, cortisol-binding globulin) 생산이 증가되기 때문에 임신 시에는 생리적으로 CBG가 증가되어 혈중 코르티솔이 증가됩니다. 

 

또한, 유리 코르티솔도 임신 중 약 2배 정도 증가됩니다.

 

생체에서 이용 가능한 코르티솔이 증가하는 원인은 태반에서의 합성, 생물학적으로 활성도가 있는 CRH, ACTH 유리, ACTH에 대한 반응이 증가하기 때문입니다.

 

 

그리고 코르티솔 되먹임에 대한 뇌하수체 반응 저하 및 부신피질자극호르몬방출인자(CRF)에 대한 뇌하수체 반응 증가를 꼽을 수 있습니다.

 

혈중 프로게스테론 농도는 임신 중 유의하게 증가하며 염류코르티코이드에 길항작용을 합니다.

 

혈중 레닌 활성도 역시 임신 중 생리적으로 증가되므로 염류코르티코이드 투여에 대한 반응을 평가하는 용도로는 사용할 수 없습니다. 

 

플루드로코르티손은 대부분 전 임신기간에 걸쳐 통상 용량을 유지하나, 임신 3기에는 부종이나  고혈압의 악화와 같은 부작용을 피하기 위해 용량을 감량하기도 합니다.

 

 

임신 중 플루드로코르티손의 용량은 혈중 칼륨 농도와 혈압에 따라 변경 조절이 가능합니다.

 

임신 후반기에 일부 환자에서는 당질코르티코이드의 증량이 필요할 수 있습니다. 

 

임신 3기에는 당질코르티코이드의 보충 용량을 50% 정도까지 증량하는 것이 필요할 수 있으며, 이 경우 매우 조심스러운 경과 관찰을 필요로 합니다. 

 

 

임신 3기에 하이드로코르티손 보충 용량의 증가가 반드시 필요한가에 대해서는 아직까지 논란이 있으며, 임상적인 판단 하에 세밀히 용량을 조절하도록 합니다. 

 

부신기능저하증 환자도 대개 정상분만을 하게 되며, 제왕절개의 적응증은 기저 질환이 없는 산모와 같습니다.

 

정상분만의 경우 진통 시작 전까지 통상적인 용량의 당질코르티코이드 보충을 유지하되, 진통이 시작되면 유지용량의 두 배를 경구로 복용하는 방법과 분만이 시작될 때 코르티솔을 정맥 내로 투여하는 방법 모두 권고되고 있습니다.

 

분만이나 진통이 지연되면 하이드로코르티손을 지속적으로 정맥 투여합니다. 분만 후에는 용량을 신속하게 감량하여 3일 이내에 유지 용량으로 감량합니다. 

 

당질코르티코이드는 태반을 통과하므로, 당질코르티코이드 보충요법을 시행한 산모의 신생아는 ACTH 자극에 정상보다 반응이 다소 감소되지만, 임상적으로 유의한 부신기능저하증 혹은 쿠싱증후군을 유발한다는 근거는 없습니다. 

 

임신 첫 8주 동안 산모가 당질코르티코이드에 노출된 경우에는 입술갈림증과 입천장갈림증의 위험도가 증가합니다. 

 

그 외에 임신 중 당질코르티코이드 치료가 사람에서 선천적인 결함을 증가시킨다는 증거는 없습니다.

 

 

사람에서 출생 전 당질코르티코이드 치료는 청소년기 고혈압, 고요산혈증, 신경학적 기능의 미세한 변화와 연관됩니다. 

 

애디슨병(일차성 부신기능저하증) 여성은 대개 정상적으로 출산할 수 있으나, 조기분만의 위험도는 증가하는 것으로 보고되고 있습니다.

 

 

◈ 당질코르티코이드 부작용과 치료

 

당질코르티코이드는 소화성 궤양과 위장관 출혈의 위험을 증가시킵니다.

 

소화성 궤양 및 연관된 위장관계 문제점은 당질코르티코이드와 비스테로이드성 소염제를 동시에 투여할 경우 증가됩니다. 

 

당질코르티코이드 치료 시, 환자에 따라 동일한 용량이라도 당징코르티코이드에  반응 정도 혹은 부작용 발생 정도가 다르다는 점을 염두에 두어야 합니다. 

 

당질코르티코이드에 대한 반응의 증가는 저알부민혈증, 신증후군, 신기능 저하, 연령, 약물 상호 반응 혹은 기저 질환의 중증도 차이에 기인할 수 있습니다. 

 

당질코르티코이드 치료의 장기 부작용으로는 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제뿐만 아니라 당질코르티코이드에 의한 골다공증과 폐포자충 폐렴 등이 있습니다. 

 

 

대부분의 부작용은 최소 용량을 최단기간 투여하거나, 국소 혹은 피부요법 및 격일 요법을 함으로써 경감시킬 수 있습니다. 

 

당질코르티코이드는 이차성 골다공증의 가장 흔한 원인으로, 장기간 당질코르티코이드 치료를 받은 환자는 대퇴골 경부와 척추골에서 골밀도가 감소되며, 이들 중 30~50%에서 골절이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다. 

 

당질코르티코이드에 의해 유발된 골다공증이 의심되는 경우에도 환자의 평가는 골다공증의 위험요소를 중심으로 시행해야 합니다.

 

그리고 칼슘 및 비타민D의 섭취 부족, 알코올 섭취, 흡연, 폐경 그리고 남성 생식선 기능저하증 등의 동반 가능성을 반드시 고려해야 합니다. 

 

특히, 갑상선 기능항진증, 신장성 골형성 장애, 골연화증, 다발성 골수종, 그리고 일차성 부갑상선 기능항진증 등이 있지 않은지 주의를 기울여야 합니다.

 

당질코르티코이드 치료로 인한 골다공증의 여러 연구에 따르면, 골소실은 스테로이드 호르몬의 종류와 기간에 영향을 받기보다는 용량에 영향을 받으며, 골절 위험은 치료의 용량과 치료기간에 비례합니다. 

 

한 문헌에 따르면, 프레드니손 하루 10 mg을 지속적으로 90일 이상 투여한 경우 대퇴골 골절 위험도는 7배, 척추 골절은 17배 증가한다고 합니다. 

 

 

하지만 골밀도와 부신기능 부전의 기간, 사용한 당질코르티코이드 종류와 용량 사이에 상관성은 일정하지 않으며, 골절 위험도를 평가한 몇몇 연구에서 골밀도가 골절 위험도를 확실히 예측하지 못하는 것으로 보고된 바 있습니다. 

 

당질코르티코이드에 의해 유발된 골다공증에서 골절 위험도 평가에 골밀도 검사가 적절하지 않다는 주장이 있습니다.  

 

따라서, 당질코르티코이드에 의해 유발되는 골다공증을 예방하기 위해서는 하이드로코르티손 일일 투여 용량은 20 mg을 넘지 않도록 하고, 모든 환자에서 칼슘과 비타민D 보충요법을 고려하도록 합니다. 

 

그러나, 전신적 당질코르티코이드 치료를 받는 환자에서 칼슘과 비타민D 복합요법이 당질코르티코이드에 의한 골 흡수를 방지한다는 증거는 없습니다.

 

반면, 알렌드로네이트와 리세드로네이트 같은 비스포스포네이트 제제는 골밀도를 유의하게 증가시키며 척추골 골절률을 감소시키므로, 비스포스포네이트가 당질코르티코이드에 의해 유발된 골다공증의 예방을 위한 1차 약제로 권고됩니다. 

 

하지만 비스포스포네이트 치료 효과는 당질코르티코이드를 2년 이상 장기 치료한 환자에서는 확립되어 있지 않습니다. 

 

부갑상선 호르몬 치료도 골형성을 자극하고, 척추의 골량을 현저히 증가시키는 효과가 있습니다.

 

 

◈ 부신 스테로이드 호르몬과 심혈관계 질환 및 대사 질환 

 

부신기능저하증 환자를 대상으로 실시된 여러 연구에서 당질코르티코이드 치료군에서 당뇨병, 뇌졸중, 심근경색 등이 더 많이 발생하고, 부신기능저하증 환자의 사망률은 일반인에 비해 2배 이상으로 증가되어 있으며 심혈관계 질환이 주된 사망원인이었음이 보고되었습니다. 

 

또한, 뇌하수체 기능저하 환자에서 당질코르티코이드의 과도한 보충 용량 사용은 허리둘레, 총 콜레스테롤, 중성지방, 당화혈색소 상승과 관련되어 있다는 결과 보고는 당질코르티코이드의 보충요법이 대사증후군과 연관되어 있음을 시사합니다. 

 

사실, 당질코르티코이드를 고용량으로 투여하는 경우에 인슐린 저항성과 당뇨병을 유발한다는 것은 잘 알려져 있는 사실입니다. 

 

저용량 당질코르티코이드에 의한 부작용은 상대적으로 고요량에 비해 적지만, 저용량이라도 생리적인 용량보다 다소 많은 용량을 투여하게 되면 대사에 부정적인 영향을 초래한다고 합니다. 

 

따라서, 당질코르티코이드 투여 시에는 대사 증후군 동반 여부를 주기적으로 확인해야 합니다.

 

대부분 부작용의 위험을 당질코르티코이드 치료의 용량 및 기간과 연관되어 있기 때문에 최소 용량을 최단기간 투여해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_유순집 외 1인, 부신기능저하증의 진단과 치료:최신지견, Hanyang Medical Reviews, 2012, 208~209p