간암의 검사방법과 진단

◈ 간암의 조기 검진

 

간암은 다른 위장관 종양에 비해 자각 증상이 별로 없지만 위험군이 비교적 잘 알려져 있기 때문에 검진 대상자를 정하기가 용이한 편입니다.

 

조기 검진을 크게 두 가지 의미로 나누어 생각해 볼 수 있습니다.

 

첫 번째는 일반 성인을 대상으로 하여 간암에 잘 걸릴 수 있는 위험군을 구별하는 것이고, 두 번째는 아직 간암에 걸리지는 않았지만 위험군으로 분류된 대상에 대해 지속적이고 반복적인 감시 검사를 하는 것을 의미합니다. 

 

이런 요인을 지닌 고위험군은 적절한 주기의 검진을 통해 조기에 간암을 발견하여 치료하는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

고위험군의 발병 여부를 꾸준히 추적하는 이 같은 검진 방식을 ‘감시 검진(surveillance)’라고 부릅니다.

 

 

감시 검진을 통해 조기에 진단된 간암 환자들은 감시 검진을 받지 않은 환자들에 비해 생존율이 높다고 보고된 바가 있습니다.

 

 

1) 검진 권고안

간암을 조기에 발견하기 위해 다음과 같은 검진 사항을 권고합니다. 

 

목표	간세포암종(이하 간암) 발생 위험이 높은 대상자에게 정기적인 검진을 시행함으로써 조기 발견과 적절한 치료의 기회를 늘려 간암으로 인한 사망률을 감소시키고 생존 기간을 연장시키는 것을 목표로 합니다.
검진 대상	아래의 위험인자를 지니고 있는 대상자에게 간암 검진을 권고합니다. ① 40세 이상이면서 B형, C형 간염 바이러스 보유자 ② 연령과 상관없이 간경변증을 진단받은 자
검진 주기	6개월
검진 방법	복부 초음파 검사와 혈청 알파태아단백(alpha-fetoprotein, AFP) 측정
고려 사항	① 위에 기재된 검진 대상 이외에도 간암 발생의 위험이 높다고 판단되는 경우 나이에 제한 없이 검진을 권고할 수 있으며, 환자의 연령, 건강 상태를 고려하여 검진이 불필요하다고 판단되는 경우에는 검진 대상에서 제외할 수 있습니다. ② 대상자의 나이, 성별, 간경변의 진행 정도, 음주 습관, 가족력, 이전의 검진 결과 등을 고려하여 위험도가 높다고 판단될 때는 검진 간격을 단축하거나 복부 전산화단층촬영(CT)을 검진 방법에 추가할 수 있습니다.

*출처: 국립암센터, 대한간학회

 

 

◈ 간암의 검사방법 

 

대부분의 암은 진단 시에 조직검사를 실시합니다.

 

그런데 간암은 좀 달라서, 많은 경우에 조직검사 없이 영상검사와 혈액검사(종양표지자 검사)로 진단하고, 이것만으로 진단이 되지 않는 경우에나 조직검사를 합니다.

 

 

1) 혈액학적 검사

▷혈청 알파태아단백(alpha fetoprotein, AFP)

종양세포가 만들어 내는 물질을 종양표지자라고 하는데, 이러한 표지자는 대개 종양의 종류에 따라 다르며 혈액이나 조직 시료에서 발견됩니다.

 

AFP는 태아에서 정상적으로 생산되는 혈청 단백의 일종으로, 발생학적인 시기에 상승했다가 태생 후 정상화됩니다. 성인에서 그 수치가 다시 상승했을 때는 병적인 상태인 경우가 많습니다.

 

주로 간염, 간경변증, 간 종양, 간 내 전이된 암 등 다양한 간질환에서 상승하며 그 외에도 각종 위장관 종양에서 상승할 수 있습니다.

 

간암의 진단을 위해 가장 많이 이용하는 검사이긴 하지만, 간염과 같은 만성 간질환에서도 간염의 활성도에 따라 비정상적으로 높은 수치가 측정될 수 있습니다. 

 

그렇기 때문에 혈청 레벨이 정상보다 높게 나왔다고 해서 간암을 의심할 수는 없습니다.

 

 

일반 성인에서 AFP 수치가 16~20 ng/mL 이상 상승하면 60~62.4%의 민감도와 89.4~90.6%의 특이도를 갖기 때문에 B형, C형 감염 바이러스 감염이 있으면 민감도와 특이도 모두 떨어지게 됩니다.

 

*ng’는 ‘나노그램’의 약자로, 1 나노그램은 10억 분의 1 그램입니다.

 

한 연구에서는 44명의 B형 간염 보균자를 추적 검사하였을 때 AFP가 상승하기 시작했다고 하더라도 실제 간암은 6명에서만 진단이 되었습니다. 

 

그리고 나머지 환자들은 B형 간염 바이러스의 복제가 활성화될 시기였거나 만성 간질환이 진행하면서 AFP가 상승했던 것으로 나타났습니다.

 

또한, 만성 C형 간염이 있는 환자에서도 간암이 없음에도 불구하고 AFP가 상승되어 있는 경우가 자주 관찰되었습니다.

 

실제 국내에서 조사한 연구결과에 의하면 B형 간염 바이러스 감염이 있는 경우 AFP가 3,200 ng/mL 이상이 되어야 간암에 대한 양성 예측치가 95%까지 도달하며, 일반적인 기준인 20~37 ng/mL을 선별기준으로 적용하게 되면 간암 진단의 민감도는 39~64%, 특이도 76~91%, 양성 예측률은 9~32% 밖에 되지 않습니다.

 

종양의 크기 또한 AFP의 수치 변화의 한 요소로 작용하는데, AFP를 분비하는 간암의 경우 종양의 크기와 AFP 수치가 비례하기 때문에 아주 초기 혹은 크기가 작은 간암에서는 AFP 수치가 그다지 높게 나타나지 않을 수 있습니다.

 

 

일반적으로 종양의 크기가 1~2 cm가 되면 AFP 상승이 나타나기 시작한다고 알려져 있지만, 크기가 작은 초기 간암뿐 아니라 진행된 간암에서도 약 30~50%는 정상 수치를 보이는 경우가 있습니다.

 

그러므로 AFP 하나만으로는 조기 검진 방법으로 적절치 않으며 위험군 환자를 대상으로 하는 감시 검사를 위해서는 영상의학적 검사와 병행해야 합니다.

 

그렇게 때문에 만약 위험군 환자에서 AFP가 200 ng/mL 이상의 높은 수치를 보이고 있지는 않다고 하더라도 지속적으로 상승하는 경향을 보인다면 역동적 조영증강 CT 혹은 MRI와 같은 검사를 추가해야 할 것을 고려해야 합니다.

 

 

▷des-γ-carboxyprothrombin (DCP, PIVKA II)

DCP는 또 다른 이름으로 protein induced by vitamin K absence II (PIVKA II)라고도 알려져 있습니다. 이 검사는 주로 감시 검사용이기보다는 간암의 진단적 목적으로 더 많이 알려져 있습니다.

 

간암의 초기 진단뿐 아니라 간암으로 수술 후 재발한 환자에서도 상승하기 때문에 수술 후 추적검사의 표지자로 이용되기도 합니다.

 

AFP 상승과 반드시 일치하지는 않기 때문에 AFP나 DCP 한 가지의 검사를 단독으로 할 때보다 2가지의 검사를 동시에 하면 간암 진단의 민감도는 74.2%, 특이도는 87.2%까지 상승한다고 보고되고 있습니다.

 

이러한 결과를 바탕으로 일부에서는 AFP 검사의 단점을 보완하기 위해 DCP를 같이 검사할 것을 제시하고 있지만 아직까지 조기 검진용으로서 적절한지에 대해서는 논란의 여지가 있으며 근거가 확실하지 않습니다.

 

 

2) 영상의학적 검사

영상의학적 검사에서 가장 많이 이용되는 방법은 복부 초음파이지만 최근 CT나 MRI를 찍기도 합니다.

 

영상검사의 정확도는 종양의 크기와 밀접한 관련이 있는데, 2cm 이상 크기의 종양인 경우 한 가지 검사만으로도 진단이 될 수 있습니다. 

 

하지만 5mm~2cm 크기의 결절로 존재하는 종양은 두 가지 영상 검사를 복합적으로 검사했다고 하더라도 2/3에서 진단을 놓칠 수 있습니다.

 

 

▷복부 초음파

검사 복부 초음파로 간암을 진단하는 방법은 민감도 60% 이상, 특이도 90% 이상의 효과가 있으면서도 방사선 조사의 위험이 없고, 비침습적 방법이어서 조기 검진 방법으로 가장 많이 이용되고 있습니다.

 

그러나 검사자의 기술과 경험에 따라 영향을 많이 받을 수 있으며 간경변증이 동반될 경우 경화 결절과 종양이 구별되기 어려우며 크기가 작은 초기 간암일 때는 진단이 쉽지 않습니다.

 

간경변증이 없는 환자에서는 민감도 71%, 특이도 93%이며 양성 예측치 73%까지 보고되고 있지만, 간경변증이 심하고 재생 결절이 있는 환자에서는 양성 예측률이 떨어지므로 환자에 따라서 나선형 CT 검사를 추가할 것을 고려해야 합니다.

 

초음파 소견에서 간암을 진단할 수 있는 아주 특징적인 소견은 없으며 3cm 이하의 병변인 경우 균질성의 저에코도 음영을 보이지만, 종양이 자라면서 일부 국소적인 괴사나 미세출혈 등이 발생하기 때문에 점점 비균질성 양상과 함께 고에코도 음영을 나타내게 됩니다.

 

 

▷역동적 조영증강 전산화 단층촬영(CT)

CT는 컴퓨터로 3차원 입체영상을 합성해 몸속을 진단하는 방법으로, 초음파에 비해 좀 더 객관적이며 정확한 영상 진단을 할 수 있다는 장점이 있으며 민감도 89%, 특이도가 99%까지 보고되기도 합니다.

 

그러나 방사선 노출의 위험이나 경제적인 면을 고려했을 때 조기검진 방법으로는 적당하지 않습니다.

 

CT는 위험군을 대상으로 하는 감시 검사를 하던 중 초음파 검사와 혈액학적 검사에서 간암이 의심되지만 진단을 내리기가 명확하지 않을 때 확인을 위한 검사로, 혹은 간암이 의심되었을 때 진단적인 목적으로 시행하는 것이 좋습니다.

 

간암이 의심되어 CT를 시행한다면 진단적 정확도를 높이기 위해 3상(arterial, venous, portal, 3-phase) CT를 하는 것이 더 도움이 됩니다. 

 

CT 검사 시 조영제가 동맥 혈류에 의해 간암 내에 주입되면 주위 간 조직과 비교해 하얗게 나타납니다. 

 

시기가 지나 조영제가 동맥 혈관에서 문맥으로 유입되면 간암은 주위 간 조직보다 까맣게 나타나게 되므로 정상 조직과 비교했을 때 간암으로 진단할 수가 있습니다. 

 

CT 검사는 간암의 진단뿐 아니라 간 이외 부분의 장기 전이를 확인할 수도 있기 때문에 간에 존재하는 원발성 암과 더불어 전이성 암을 확인하고자 하는 경우 많이 사용됩니다.

 

또한, 치료 후 간암의 국소적 재발 여부도 판별할 수 있습니다. 

 

 

▷기타 

역동적 조영증강 자기 공명 영상(MRI), 간세포특이조영제(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid; Gd-EOB-DTPA)를 이용한 MRI를 시행하여 암에 합당한 소견을 보일 경우 간암 확진을 하게 됩니다.

 

MRI는 방사선에 의해 영상을 만드는 것이 아니라 외부의 강한 자장과 체내의 수소 원자가 자장 방향으로 정렬하는 것을 원리로 하여 영상을 만들어 내는 방법입니다. 

 

방사선 장해가 없는 방법이기는 하지만 검사시간이 CT에 비해 길고 검사비가 고가이기 때문에 CT보다는 사용 빈도가 떨어집니다. 

 

간암 진단율은 CT와 같거나 약간 높으며 간암과 혈관종의 감별에 우수하여, CT 검사에서 감별의 문제가 있을 때 추가 검사로 하거나 CT 대신에 이 검사를 활용하기도 합니다. 

 

<출처: 국가암정보센터>

위험인자가 있는 사람에게서 1cm 이상의 결절이 발견되고 위의 영상검사 중 하나 또는 두 가지 이상에서 합당한 소견을 보이면 역시 간암이라는 진단이 가능합니다.

 

 

3) 조직검사

간세포암종 고위험군에 해당하지 않거나, 영상 검사에서 간세포암종의 전형적인 소견을 보이지 않으면 초음파 영상을 보면서 종괴에 가느다란 바늘을 찔러 넣어 조직을 채취하는 조직검사를 시행하여 진단하게 됩니다.

 

암세포의 조직학적 형태를 현미경으로 확인해 간암을 확진하고, 암세포의 분화도를 평가해 진행 정도를 확인합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_이명아, 간암의 조기진단, 대한내과학회지, 제79권, 제3호, 2010, 227~228P

2)논문_이미남 외 4인, 간암의 발생 원인과 진단 및 치료 동향, Biological Research Information Center, BioWave Vol.8, No.4, 2006, 6p

3)site_간암, 국가암정보센터, 내가 알고 싶은 암