자가면역 췌장염(AIP)의 치료방법 2_면역조절제

◈ 면역조절제(immunomodulators)

 

1) 종류와 용량

우리나라와 일본에서는 부신 겉질스테로이드로 관해 유도를 한 후 저용량 유지요법을 하는 것을 선호합니다.

 

하지만 미국 및 유럽에서는 관해 유도 후 유지요법을 3개월 이내 종료하고 임상경과를 관찰하거나 재발할 경우 면역조절제를 투여하고 있습니다.

 

주로 선호하는 면역조절제는 아자티오프린으로 하루 2mg/kg씩 1~3년 동안 투여하고 있습니다.

 

<아자티오프린 /*출처: 약학정보원>

<사이클로스포린 /*출처: 약학정보원>

 

 

그 외에도 부신 겉질스테로이드 치료에도 불구하고 반응이 없거나 재발한 경우, 부작용으로 인하여 부신 겉질스테로이드 치료를 계속할 수 없는 경우, 다른 자가면역성 질환과 동반한 경우에서 6-머캡토퓨린, MMF( mycophenolate mofetil, 미코페놀레이트 모페틸), 사이클로스포린, 사이클로포스파마이드를 사용할 수 있습니다.

 

 

그리고 CD20항원을 표적으로 하는 rituximab(리툭시맙)을 사용할 수 있습니다. 

 

 

2) 치료 효과

면역조절제는 부신 겉질스테로이드 치료와는 달리 대규모 연구가 없어 제한이 있으나, 단일기관 연구에 의하면 제1형 자가면역 췌장염 환자 116명 중 52명이 76차례의 재발이 있어 이 중 24명은 부신 겉질스테로이드 재치료를 받았고 나머지 27명은 면역조절제 치료를 받았습니다.

 

면역조절제 치료 실패 또는 못견딤이 17명 (45%)에서 있었습니다. 이 17명 중 12명은 리툭시맙 치료를 받았고, 10명(83%)에서 완전 관해가 왔습니다. 리툭시맙을 이용한 유지요법에서 재발은 없었습니다.

 

대규모 다국적 다기관 연구에서 제1형 자가면역 췌장염의 재발에 아자티오프린 유지요법을 시행한 경우가 68명(32%)에서 있었습니다.

 

그 외 18명에서는 MMF(8명), 사이클로스포린(3명), 메토트렉세이트(MTX), 6-머캡토퓨린, 리툭시맙, 사이클로포스파마이드를 투여받았습니다. 이 중 12명(86%)에서 관해가 왔습니다.

 

 

3) 부작용

한 연구 결과에 의하면 아자티오프린 또는 6-머캡토퓨린을 투여받은 환자의 22%가 부작용으로 인하여 약제를 중단했습니다.

 

 

보고된 부작용으로는 구역 또는 구토, 간 기능 검사의 이상, 균혈증, 약발진, 골수억제가 있었습니다.

 

리툭시맙을 투여받은 12명 중 3명이 부작용을 경험했는데, 부작용으로는 주입 반응, 호중구감소증, 비감염성 세기관지염(폐 허파꽈리에 염증이 생겨서 호흡곤란을 일으키는 질환)이 있었습니다.

 

모두 적절한 치료 후 호전되었습니다. 

 

 

◈ 자가면역 췌장염의 재발 치료

 

부신 겉질스테로이드의 관해 유도율은 매우 높지만 부신 겉질스테로이드를 중단한 후 자가면역 췌장염이 재발할 수 있습니다.

 

앞서 언급한 다기관 후향적 연구에서 조사한 바에 따르면, 부신 겉질스테로이드 치료를 받은 환자 451명 중 110명(24%)에서 재발이 있었으나, 치료를 받지 않은 77명 중 32명(42%)에서 재발이 있었습니다.

 

그리고 재발률과 부신 겉질스테로이드 초기 용량(40mg vs. 30mg)은 유의한 상관관계가 없었습니다.

 

대규모의 다국적 연구 결과를 통하여 부신 겉질스테로이드 치료에 대한 장기 성적을 살펴보면 제1형 자가면역 췌장염의 관해 유도율이 99%에 달하였고, 제2형 자가면역 췌장염의 관해 유도율도 92%였습니다.

 

 

제1형 자가면역 췌장염의 재발률은 31%였고, 제2형 자가면역 췌장염의 재발률은 9%였습니다.

 

재발은 대부분 부신 겉질스테로이드 치료를 중단한 후 발생하였고(67%), 면역 글로불린 G4 관련 경화성 담관염에서 보다 흔히 발생했습니다.

 

부신 겉질스테로이드 용량을 줄이는 중 재발한 경우가 15%에서 있었고, 유지요법 중에 발생한 경우도 18%나 있었습니다.

 

다른 연구에서도 이와 비슷하게 스테로이드 관해 유도율은 100%였으나, 재발률이 27%에 달하였습니다.

 

재발을 예측할 수 있는 인자들로는 높은 혈청 면역 글로불린(Ig) G4, 주 증상이 복통인 경우, 췌장 외 다른 장기 침범이 있었습니다.

 

재발 시에는 다시 고용량의 스테로이드를 투여하여 관해를 유도한 다음 다시 스테로이드 감량을 하는데 유지요법이 필요한 경우에는 재발을 막을 수 있는 최소한의 용량을 유지합니다.

 

또는 스테로이드와 면역조절제를 같이 사용하거나, 리툭시맙을 사용하게 됩니다. 

 

재발된 환자에서의 유지요법은 통상적으로 초기 치료보다 더 높은 용량을 보다 오래 사용하는 것이 추천됩니다. 

 

 

◈ 자가면역 췌장염의 추적과 예후 

 

유지요법 또는 스테로이드 중단 후 2∼3개월 간격으로 추적이 필요합니다.

 

추적검사에는 amylase, lipase를 포함한 췌장효소 검사, 혈청 IgG/IgG4 검사를 시행하며 6개월 내지 1년 간격으로 영상학적 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

 

알코올성 또는 유전적 만성췌장염에 비하여 자가면역 췌장염은 예후가 좋습니다. 관해만 유지되면 형태적으로 췌장의 모양이 잘 유지되며 내분비 기능이나 외분비 기능의 손상도 미미합니다.

 

하지만 제대로 관리가 되지 않아 재발과 관해를 반복하는 경우에는 비가역적인 만성 췌장염으로 진행하여 췌석이 발생할 수도 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_한지민, 자가면역성 췌장염의 치료, The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2017;22, 124~125p

2)논문_박승우, 자가면역성 췌장염: 치료, 제32차 한국간담췌외과학회, 85~86p