자가면역 췌장염(AIP)의 치료방법 1_부신 겉질스테로이드

자가면역 췌장염의 염증 반응은 때로는 아무런 치료를 하지 않아도 사라지는 경우가 있습니다.

 

하지만 스테로이드 치료로 신속하게 염증 반응을 호전시킬 수 있기 때문에 표준적인 치료법으로 스테로이드 투여를 채택하고 있습니다.

 

자가면역 췌장염은 만성 췌장염의 드문 유형으로 다른 원인으로 인한 만성 췌장염과 달리 약물치료에 대한 반응이 비교적 우수합니다.

 

자가면역 췌장염에서 사용할 수 있는 약물로는 부신 겉질스테로이드와 면역조절제가 있습니다. 부신 겉질스테로이드가 1차 선택 약제이고, 면역조절제가 보조적인 역할을 하고 있습니다.

 

 

◈ 부신 겉질스테로이드(corticosteroids)

 

자가면역 췌장염의 발병으로 인하여 췌장두부의 염증성 종대는 담관을 압박하여 폐쇄성 황달을 유발할 수 있습니다.

 

폐쇄성 황달이 있는 경우에는 단기간의 배액이 필요한데 통상적으로 ERCP(내시경 역행성 담췌관 조영술)를 이용하여 플라스틱 스텐트를 삽관합니다.

 

부신 겉질스테로이드 투여로 염증이 호전되면 담관의 협착도 호전되기 때문에 배액후 4∼6주 이후에 스텐트를 제거합니다.

 

자가면역 췌장염은 췌장에만 국한하여 발생하기도 하지만, 췌장 이외의 장기도 흔히 침범합니다. 후복막 섬유화, 간질성 폐렴, 간질성 신장염, 이하선염, 경화성 담관염 등이 흔히 동반되는 췌장 이외의 기관입니다.

 

이러한 췌장 이외 장기의 염증도 스테로이드 투여로 신속하게 호전되는 것이 보통입니다.

 

발병 초기에 당뇨가 있는 경우에 염증이 호전되면서 당뇨도 함께 호전되기도 하지만, 고단위의 스테로이드를 사용하기 때문에 치료로 인하여 혈당이 상승하는 경우도 많아서 혈당 수치를 모니터링해야 합니다.

 

 

1) 용량

부신 겉질스테로이드는 자가면역 췌장염의 관해를 유도 할 수 있어 1차 선택 치료 약제로 사용되고 있습니다.

 

 

투여 용량은 프레드니솔론을 하루 0.6~1.0mg/kg씩 2~4주 동안 투여하여 매주 5mg씩 줄이는 것입니다.

 

우리나라와 일본에서는 관해 유도 후 프레드니솔론을 하루 5~7.5mg씩 투여하여 6개월 이상 유지요법을 시행하고 있습니다.

 

하지만, 미국과 유럽에서는 관해 유도 후 프레드니솔론을 하루 5~7.5mg씩 투여하는 유지 요법을 3개월 이내 종료하고 임상경과를 관찰하거나 재발할 경우 면역조절제를 투여하고 있습니다.

 

췌장의 부종은 대부분 한 달 이내에 소실되어 췌장이 정상크기로 돌아오며, 담관과 췌관의 협착도 1∼2개월 이내에 정상으로 호전됩니다.

 

 

2) 치료 반응 평가

자가면역 췌장염으로 부신 겉질스테로이드 치료 중 확인해야 하는 항목으로는 치료 후 환자의 증상 소실 여부, 복부 영상검사, 암 항원(cancer antigen) 19-9, 간 기능 검사 및 혈청 면역글로불린(Ig) G4가 있습니다.

 

검사 간격은 연구마다 다르지만 Hirano 등은 혈액검사를 3~6개월마다 시행하고, 복부 영상검사(초음파, 복부 전산화 단층촬영 또는 자기 공명 영상)를 6개월마다 시행했습니다.

 

이렇게 검사를 시행한 이유로는 자가면역 췌장염의 부신 겉질스테로이드 치료에 대한 반응 평가뿐만 아니라 자가면역 췌장염으로 인하여 발현할 수 있는 합병증과 췌장 외 소견을 발견하기 위해서라고 했습니다.

 

 

Mayo Clinic의 경우는 부신 겉질스테로이드 치료를 시작하고 4~6주 후 혈액검사 및 복부 영상검사를 시행하고 있습니다.

 

 

3) 치료 효과

자가면역 췌장염에서 부신 겉질스테로이드 치료는 이에 대한 금기증이 없다면 조기 투여를 하는 것이 원칙입니다.

 

자가면역 췌장염 환자에서 부신 겉질스테로이드 치료 후 증상 및 임상 소견의 극적인 호전이 관찰되며 췌장 조직검사를 시행해 보면 췌장 섬유화의 퇴행도 관찰할 수 있습니다.

 

자가면역 췌장염 환자 42명을 대상으로 한 코호트 연구를 살펴보면, 이 중 23명은 부신 겉질스테로이드 치료없이 경과관찰을 하였고 나머지 19명의 환자는 부신 겉질스테로이드 치료를 받았습니다.

 

평균 25개월의 관찰 기간 중 치료를 받지 않았던 환자 중 16명 (70%)은 폐쇄성 황달, 췌장 가성 낭종, 간외 담도의 변화 등과 같은 증상이 발생했고, 반면에 치료를 받았던 환자 중 6명(32%)에서 같은 증상이 발생했습니다.

 

부신 겉질스테로이드 치료요법을 정립하기 위하여 시행한 다기관 후향적 연구에서는 치료를 받은 459명의 환자 중 451명(98%)이 관해에 도달하였으나 치료를 받지 않은 104명 중 77명 (74%)이 관해에 도달했습니다.

 

 

4) 부작용

장기간 스테로이드를 복용하면 골다공증, 당뇨, 백내장 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 모든 환자에서 지속적으로 감량하여 3∼4개월 이내에 투여 중단을 시도해야 합니다.

 

 

자가면역 췌장염의 부신 겉질스테로이드 치료로 인한 부작용은 일반적으로 알려진 부작용과 크게 다르지 않으며, 대부분 보존적 치료로 잘 조절됩니다.

 

부신 겉질스테로이드 치료 요법을 정립하기 위하여 시행한 다기관 후향적 연구에서는 치료를 받은 459명의 환자 중에서 혈당 불내증이 발생한 경우가 있었습니다.

 

그러나, 모두 혈당강하제 또는 인슐린 치료로 잘 조절이 되었습니다.

 

골다공증이 10명에서 발생하였고 이 중 5명은 요추의 압박골절이 발생하였고, 3명은 대퇴골두 무혈관 괴사가 있었습니다.

 

*대퇴골두 무혈관 괴사 

무혈관 괴사란 혈액 순환 장애로 인해 혈액 공급이 원활하지 못해 뼈가 썩는 병입니다. 가장 흔한 대퇴골두 무혈관 괴사는 허벅지 뼈, 즉 대퇴골의 머리 부분에 피가 통하지 않아 이 부분이 괴사 하는(죽는) 병입니다. 

 

부신 겉질스레토이르(부신피질호르몬) 투여는 대퇴골두 무혈관 괴사를 일으키는 위험인자로 알려져 있으며, 음주와 함께 전체 원인의 90% 정도를 차지합니다.  

 

이로 인하여 부신 겉질스테로이드의 용량 조절 또는 중단을 했습니다. 그리고 폐렴이 3명에서 발생하여 항생제 치료를 했지만, 부신 겉질스테로이드 치료의 부작용으로 인한 사망은 없었습니다. 

 

 

부신 겉질스테로이드는 관해 유도율이 90% 이상입니다. 하지만 높은 재발률로 인하여 이를 극복하고자 하는 많은 노력이 있었습니다.

 

우리나라와 일본에서는 저용량의 부신 겉질스테로이드 유지요법을 시행하고 있고, 미국과 유럽에서는 면역조절제를 이용하고 있습니다.

 

부신 겉질스테로이드 치료에도 불구하고 반응이 없거나 재발한 경우, 부작용으로 인하여 부신 겉질스테로이드 치료를 계속할 수 없는 경우, 다른 자가면역 질환과 동반한 경우에서 면역조절제를 사용하고 있습니다.

 

그러나 대규모 연구가 없고 사용하는 면역조절제가 다양하여 추후 연구가 필요합니다.

 

 

*참고:

1)논문_한지민, 자가면역성 췌장염의 치료, The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2017;22, 123~124p

2)논문_박승우, 자가면역성 췌장염: 치료, 제32차 한국간담췌외과학회, 85~86psite

3)site_대퇴골두 무혈관성 괴사, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과