자가면역 췌장염(AIP)의 주요 검사방법

자가면역 췌장염을 진단하는 데 가장 중요한 것은 췌장암과의 감별진단입니다.

 

자가면역 췌장염의 경우, 폐쇄성 황달을 주소로 내원하는 경우가 많으며 고령에서 발생하고 당뇨병이 새로 병발하며 일부에서는 체중감소도 나타나므로 임상양상이 췌장암과 유사하기 때문입니다.

 

실제로 우리나라에서도 자가면역성 췌장염의 개념이 부재했던 2001년까지는 췌장암이 의심되어 수술했으나 수술 후에 염증으로 진단된 경우 중에 이에 해당되는 경우가 상당수 있습니다.

 

자가면역 췌장염을 잘 진단할 수 있다면, 환자는 불필요한 큰 수술을 피할 수 있을 뿐만 아니라 경구 스테로이드 치료로 극적인 호전을 볼 수 있기에 이에 대한 관심과 진단을 위한 노력이 필요합니다.

 

 

◈ 혈액 검사

 

초기 보고에 의하면 자가면역성 췌장염의 혈청 소견으로 특징적인 것은 감마글로불린의 증가였습니다.

 

그러나 세분화된 검사들이 연구되면서 혈청 IgG의 증가, 그중에서도 혈청 IgG4의 증가가 진단에 있어서 더 중요하다는 연구결과들이 보고되었습니다.

 

진단 기준도 그에 따라 변화했는데 아시아 진단기준에서는 혈청 IgG 또는 IgG4의 증가 또는 자가항체의 존재였으며, 개정된 HISORt 진단 기준에서는 혈청 IgG4의 증가만 인정되었습니다.

 

자가면역성 췌장염에서 혈청 IgG의 증가 및 항핵항체와 같은 자가항체의 존재가 흔히 발견되지만, 혈청 IgG, IgG4와 자가항체를 혈청 진단기준에 모두 포함한다면 특이도가 높지 않아서 췌장암과의 감별에 오히려 장애가 될 수 있습니다.

 

결과적으로 국제진단기준에서는 혈청 IgG4의 증가만이 자가면역성 췌장염의 혈청소견으로 인정됩니다.

 

췌장암 환자에서 특이적으로 증가하는 것으로 알려진 혈청 CA 19-9의 측정은 자가면역 췌장염 환자에서도 증가되어 있는 경우가 많아서 감별하는데 큰 도움이 되지 않습니다.

 

자가면역 췌장염의 혈청학적 진단에서 현재까지 알려진 표지자 중 가장 주목받고 있는 것은 IgG4로서, 이는 일반적으로 순환하고 있는 혈청 IgG 중 약 4%를 차지하고 있습니다.

 

 

자가면역 췌장염 환자의 경우에는 혈청 IgG4가 정상치의 10 배 이상으로 증가(＞140mg/dL)함으로써 이 질환에 특이적으로 높은 발현율을 보이고 있습니다.

 

그러나, 췌장암 환자의 10% 정도에서도 정상보다 2배 정도 비특이적으로 상승할 수 있어 해석에 주의가 필요합니다.

 

혈청 IgG4의 기준을 140mg/dL으로 했을 때 췌장암과의 감별에 있어서 민감도 76%, 특이도 93%였으나 양성 예측률은 36%로 낮았습니다.

 

기준을 280mg/dL으로 했을 때 특이도 99%, 양성 예측률은 75%로 증가했으나 민감도는 53%로 감소했습니다. 

 

 

◈ 영상 검사 

 

자가면역성 췌장염의 특징적인 영상소견은 췌장이 소시지 모양으로 종대된 것과 주췌관의 불규칙한 협착입니다.

 

이러한 영상소견은 CT나 자기공명영상(MRI)과 같은 영상검사에 의한 췌장실질에 대한 영상과 내시경 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 또는 자기공명 담췌관 조영술(magnetic resonance cholangiopancreatograpgy, MRCP)에 의한 췌관에 대한 영상으로 나눌 수 있습니다. 

 

 

1) 췌장실질에 대한 영상

CT와 같은 단면영상 검사에서 자가면역 췌장염의 전형적인 소견은 췌장의 미만성 종대가 있고 저음영 띠가 췌장 가장자리에 관찰되며 균일한 조영증강(homogeneous enhancement)이 관찰되는 경우입니다.

 

이러한 전형적인 영상소견이 있는 경우는 보고에 따라 다른데 30~80% 정도로 보고되며, 비교적 쉽게 자가면역 췌장염을 의심할 수 있습니다.

 

자가면역 췌장염의 비전형적인 영상소견은 췌장의 국소종대, 췌장종괴, 췌관확장 등이 있으며 이런 경우에는 특히 췌장암을 배제하는 것이 자가면역성 췌장염의 진단에 있어서 필수적입니다.

 

 

2) 췌관에 대한 영상

자가면역 췌장염이 미만성으로 나타나지 않고 췌장 두부에 국소적인 종대를 보이거나 종물을 이루는 형태(mass forming type)로 발현하면 췌장암과의 감별이 어렵습니다.

 

췌관 조영술에서 췌장암은 췌관을 감싸거나 막아서 췌관의 갑작스런 절단이나 국소적인 협착을 보이는데, 협착이 있는 상부쪽으로는 췌액이 배액되지 않아 심한 확장을 보이는 것이 일반적 소견입니다.

 

이에 반해서, 자가면역 췌장염에서는 주 췌관의 불규칙한 협착이 여러 곳에서 관찰되나, 그 협착의 상부는 췌관의 확장이 거의 없거나 경미한 확장이 있는 것이 췌관 조영술에서의 감별점입니다. 

 

따라서 췌장암과 자가면역 췌장염과의 감별이 필요할 때는 ERCP(내시경 역행담췌관 조영술)나 MRCP(자기공명 담췌관 조영술)를 이용하여 췌관 조영을 얻어야 합니다.

 

 

ERCP는 ERCP는 내시경을 십이지장까지 삽입하고 십이지장 유두부라고 하는 작은 구멍을 통해 담관 및 췌관에 조영제를 주입시켜 방사선 투시기를 이용해 담관 및 췌관의 병변을 관찰하는 검사법입니다. 

 

<자가면역 췌장염 환자의 주체관 ERCP /*출처: 대한소화기내시경학회지, 2008:37>

 

조영제가 필요하며 침습적인 검사로, 내시경을 통한 probe의 길이로 한계가 있어 제한적입니다.

 

MECP는 MRI를 이용해 조영제를 사용하지 않고, 췌담관의 영상을 얻을 수 있는 검사법입니다.

 

MRCP는 ERCP에 비해 좀 더 먼 곳을 확인할 수 있고, 비침습적인 검사로 부작용이 적은 편이고, 고령이나 조영제에 예민한 환자 등에게 적용할 수 있지만, 검사 비용이 비싼 편입니다. 

 

췌관의 협착을 진단하는데 있어서 일본의 경우는 ERCP를 이용해서만 진단할 수 있도록 한 반면에, 우리나라의 경우 ERCP나 MRCP 중 편하게 이용할 수 있는 영상진단으로 가능하도록 하고 있습니다.

 

ERCP가 MRCP에 비하여 췌관의 미세하고 작은 변화를 관찰하는데 우월하지만, MRCP로도 이런 변화를 보는 게 어느 정도 가능할 경우에는 굳이 ERCP 검사를 하지 않고도 MRCP만으로 진단하여 임상에서 편의성을 높이도록 한 것입니다.

 

 

◈ 내시경 초음파와 세침흡인검사

 

내시경 초음파는 작은 크기의 췌장 종괴를 발견하는데 있어서 기존의 CT, MRI, ERCP보다 더 우수한 것으로 알려져 있습니다.

 

임상에서도 수술이 불가능한 경우 췌장암의 확진을 위한 조직 소견을 얻는데 안전하고 효율적인 방법으로 이용되고 있으며, 췌장암과 자가면역 췌장염 사이에 감별이 어려울 경우에 도움이 됩니다.

 

내시경 초음파로 종괴여부를 살필 수 있고, 종괴가 의심되는 부위에서 내시경 초음파 유도 세침흡인검사를 실시하여 악성 세포의 존재 여부를 알 수 있습니다.

 

자가면역 췌장염을 진단하기 위해서는 세침흡입검사 소견만으로는 불충분하고, 최소한 절제(trucut) 조직검사를 이용해 검체를 얻어야 경우에 따라서 어느 정도 가능합니다. 

 

그렇기 때문에, 췌장암과의 감별이 우선인 경우에는 스테로이드 투여에 대한 반응을 보기 전 세침흡인검사를 먼저 실시하여 악성 세포의 존재가 없음을 확인하는 데 사용하고 있습니다.

 

 

◈ 경구 스테로이드에 대한 반응 확인 

 

우리나라와 미국의 자가면역 췌장염 진단기준에는 스테로이드 치료에 대한 반응여부가 포함되어 있습니다.

 

스테로이드 치료에 대한 반응여부는 임상증상의 호전, 혈청검사에서 발견되었던 자가항체의 소실, 증가되었던 IgG와 IgG4 수치의 정상화, 비정상적인 췌장 영상의 정상화로 판단할 수 있습니다.

 

 

일본의 진단기준에는 스테로이드 반응여부가 빠져있습니다.

 

이는 췌장암과의 감별진단을 위해 스테로이드 반응 여부를 관찰함으로써 췌장암의 진단 및 치료가 늦어지는 것과 스테로이드를 사용하면 췌장암에 의한 췌장의 종대 소견이 호전됨으로 이를 자가면역 췌장염으로 오진하는 것을 막기 위해서입니다.

 

그러나, 경구 스테로이드 치료에 대한 자가면역 췌장염의 반응은 종대되었던 췌장이 정상 크기로 돌아옵니다.

 

그뿐만 아니라, 췌관조영을 해보면 췌관의 협착이 2주 정도의 스테로이드 치료로도 소실되어 정상 췌관의 모습을 보이는데 이는 췌장암에서는 관찰할 수 없는 소견입니다.

 

또한, 자가면역 췌장염이 의심되는 췌관 조영 소견을 보이는 경우 중 일부에서는 병의 활성도에 따라 혈청학적 지표나 조직 소견에서 진단기준에 합당한 소견을 보이지 않는 경우가 있습니다.

 

이러한 경우에 스테로이드 반응여부가 포함되어 있지 않은 일본의 진단기준에 따르면 수술적 치료를 받아야만 합니다.

 

반면 우리나라의 진단기준은 경구 스테로이드의 2주간 시험적 치료를 하고 그 반응 여부를 판단하기를 권고합니다.

 

다만 스테로이드 치료를 시작하기 전에 가능하다면 내시경 초음파를 이용한 세침흡인검사를 실시하여 췌장암이 없음을 증명하도록 합니다.

 

 

2주 간의 치료 후에는 영상검사를 다시 시행하여 관찰되었던 췌장 종괴의 소실이나 췌관 협착의 소실 여부를 평가한 후에 스테로이드 치료를 지속할 것인지 수술적인 치료를 할 것인지를 결정해야 합니다.

 

우리나라의 진단기준에는 자가면역 췌장염이 의심될 경우에 경구스테로이드 치료에 대한 반응을 살필 것을 권고하고 있습니다.

 

스테로이드 치료에 반응이 없어 췌장암을 의심하여 수술적 치료를 결정해서 2주 동안 수술적 치료의 지연이 발생하더라도 췌장암의 치료에 대한 자연경과에는 중요한 영향을 미치지 않는다고 생각하기 때문입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_강성환 외 6인, 자가면역성 췌장염 1예, 대한내과학회지, 제75권, 부록 3호, S792p

2)논문_류지곤, 자가면역췌장염의 임상 양상, 제32차 한국간담췌외과학회, 학술대회지, 2010, 78~79p

3)논문_김미진 외 2인, 자가면역 췌장염의 임상특징, 대한소화기학회지, 2010;56, 277~279p