자가면역 췌장염(AIP)의 분류와 진단기준

자가면역 췌장염의 진단기준은 2002년 일본췌장학회에서 최초로 진단기준을 발표하였고, 2006년 개정판을 발표했습니다.

 

서구에서는 Mayo Clinic에서 2006년 HISORt 진단기준 (histology, imaging, serology, other organ involvement, response to steroid therapy, HISORt)을 발표하였고, 2009년에 개정된 HISORt 진단기준을 발표해 서구에서 널리 쓰이고 있습니다.

 

그 외에도 이태리와 독일에서도 각 나라의 실정에 맞게 진단기준을 제정하여 사용하고 있습니다.

 

2007년에 대한췌담도학회에서 자가면역성 췌장염의 진단기준을 제정하였는데 우리나라 진단기준의 특징은 임상에서 자가면역 췌장염의 진단을 수월하게 하고 진단율을 높일 수 있도록 했습니다.

 

 

국제적 합의 진단기준의 필요가 대두된 이후 2008년에 우리나라와 일본이 주축이 되어 아시아 진단기준을 발표하였고, 2011년에 세계췌장학회에서 자가면역 췌장염에 대한 국제진단기준을 발표했습니다.

 

국제진단기준을 제정하기 위하여 세계췌장학회는 이전에 발표된 각 나라의 진단기준을 모두 검토해서 서로의 장점을 받아들였고 국가별로 다른 임상 관행에 모두 적용될 수 있도록 했습니다. 

 

 

◈ 자가면역 췌장염의 분류

 

자가면역 췌장염은 병리소견 및 임상양상에 따라서 두 개의 아형으로 나눌 수 있습니다.

 

제1형 자가면역 췌장염은 병리적으로 lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis(LPSP, 림프형질세포 침윤 경화성 췌장염)에 해당하며 전신 IgG4 연관 질환의 스펙트럼에 속합니다.

 

제2형 자가면역 췌장염은 병리적으로 idiopathic duct-centric chronic pancreatitis (IDCP, 특발성 췌관 중심 췌장염)에 해당하며 전신 IgG4 연관질환의 스펙트럼에 속하지 않습니다.

 

 

◈ 자가면역 췌장염의 국제진단기준

 

국제진단기준에서는 자가면역 췌장염의 진단을 위한 기준으로 5개의 주요한 특징을 선정했습니다.

 

1) 영상소견(췌장실질 및 췌관)

영상소견과 스테로이드에 대한 반응은 제1형과 제2형 자가면역성 췌장염에서 똑같은 것으로 알려져 있습니다.

 

 

자가면역성 췌장염의 특징적인 영상소견은 췌장이 소시지 모양으로 종대(커짐)된 것과 주췌관의 불규칙한 협착입니다.

 

이러한 영상소견은 CT나 자기공명영상과 같은 영상검사에 의한 췌장실질에 대한 영상과 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 또는 자기공명 담췌관 조영술에 의한 췌관에 대한 영상으로 나눌 수 있습니다.

 

▷췌장실질에 대한 영상

CT와 같은 단면영상 검사에서 자가면역성 췌장염의 전형적인 소견은 췌장의 미만성 종대가 있고 저음영 띠가 췌장 가장자리에 관찰되며 균일한 조영증강이 관찰되는 경우입니다.

 

이러한 전형적인 영상소견이 있는 경우는 보고에 따라 다른데 30~80% 정도로 보고되며, 비교적 쉽게 자가면역 췌장염을 의심할 수 있습니다.

 

자가면역 췌장염의 비전형적인 영상소견은 췌장의 국소 종대, 췌장종괴, 췌관확장 등이 있으며 이런 경우에는 특히 췌장암을 배제하는 것이 자가면역성 췌장염의 진단에 있어서 필수적입니다.

 

국제진단기준에서는 자가면역 췌장염의 진단에서 췌장실질의 영상소견이 전형적인지 비전형적인지에 따라서 진단에 필요한 2차적인 췌관 영상, 혈청 소견, 병리소견, 췌장 외 장기 침범의 정도가 다르도록 했고, 영상소견과 아형에 따라서 각각 다른 알고리듬을 통하여 진단을 돕도록 했습니다.

 

 

▷췌관에 대한 영상

자가면역 췌장염의 특징적인 췌관 조영술 소견은 다음과 같습니다.

 

첫째는 주췌관의 긴 협착(전체 주췌관 길이의 1/3 이상 또는 3cm 이상)이고, 둘째는 협착 상류 주췌관의 확장의 부재(주췌관의 직경이 5mm 이하)이며, 셋째는 다발성 주췌관 협착이 존재하는 경우입니다.

 

최근 ERCP의 진단능에 대한 국제적 다기관 연구에 따르면 이중 첫 번째와 두 번째 소견이 같이 있으면 특이도가 100%로 매우 특징적인 소견이었으므로 췌장암과의 감별에 중요한 도움이 될 수 있습니다.

 

자가면역 췌장염의 비특이적인 췌관 조영술 소견으로는 국소적 췌관협착이나 협착 상류 주췌관의 확장도 드물게 관찰될 수 있습니다.

 

최근의 연구에 따르면 제1형과 제2형 자가면역 췌장염에서 ERCP 소견은 유사한 것으로 보고되었습니다.

 

제2형 자가면역 췌장염은 혈청소견이나 췌장 외 장기 침범에서 진단에 도움을 얻기 어려우므로 ERCP나 MRCT가 진단에 있어서 중요한 역할을 할 것으로 생각합니다.

 

우리나라와 일본에서는 자가면역성 췌장염이 의심되는 경우 대부분 ERCP를 시행하지만 서구에서는 ERCP를 대부분 시행하지 않습니다.

 

 

이러한 임상관행은 진단기준에도 반영되어 있는데 아시아 진단기준에서 췌관 조영술은 진단에 있어서 필수적 항목이지만 서구의 개정된 HISORt 진단기준에는 췌관 조영술이 진단기준에 아예 포함되어 있지 않습니다.

 

국제진단기준에서는 췌관 조영술을 포함하였으나 필수적이지는 않게 함으로써 임상 관행에 상관없이 자가면역 췌장염을 진단할 수 있도록 했습니다.

 

췌관 조영술은 췌장실질영상이 비특이적이거나, 혈청 소견에 특이점이 없고 췌장 외 장기 침범이 없는 경우 특히 진단에 유용합니다.

 

 

2) 혈청소견(혈청 IgG4)

혈청 IgG4의 증가는 제1형 자가면역 췌장염의 특징으로서 제2형 자가면역 췌장염에서는 특징적인 혈청 소견이 아직 보고되지 않았습니다.

 

또한 췌장암이나 담도암에서도 혈청 IgG4의 증가가 많게는 5~10%에서 보고되므로 특히 췌장의 종괴 같은 비전형적 영상에서는 혈청 IgG4의 증가만으로는 자가면역 췌장염을 진단할 수 없습니다.

 

 

3) 췌장 외 장기침범(other organ involvement)

제1형 자가면역 췌장염은 전신 IgG4 연관 질환의 스펙 트럼에 속하는 질환으로서 담관, 타액선, 신장, 후복강, 폐, 심낭, 전립선, 갑상선, 임파선, 뇌하수체 등 전신의 대부분의 장기를 침범할 수 있습니다.

 

 

아시아 진단기준에서는 췌장 외 장기침범이 빠져 있었으나 국제진단기준에서는 받아들여져서 췌장 외 장기 침범 역시 자가면역 췌장염의 진단에 이용할 수 있도록 했습니다.

 

국제진단기준에서는 췌장 외 장기 침범의 진단을 위하여 병리적으로는 전신 IgG4 연관질환에 합당한 소견을 보일 때, 영상에 의해서는 근위담관협착, 후 복강섬유화, 타액성종대 및 신장 침범을 선정하여 췌장암과 의 감별에 도움이 되도록 했습니다.

 

제2형 자가면역 췌장염에서는 이러한 췌장 외 장기침범은 관찰되지 않지만 궤양성 대장염이 잘 동반되는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

4) 췌장의 병리소견

제1형 자가면역 췌장염의 병리소견은 LPSP(림프형질세포 침윤 경화성 췌장염)로서 이것의 특징은 췌관 주위 림프구 및 형질세포 침윤, 섬유화, 이와 동반된 폐쇄성 정맥염, IgG4 양성 세포의 침윤입니다. 

 

제2형 자가면역 췌장염의 병리소견은 IDCP(특발성 췌관 중심 췌장염)로서 이것의 특징은 LPSP소견과 IgG4의 침윤이 관찰되지 않고 granulocyte epithelial lesion (GEL, 과립구 상피 병변)을 특징으로 합니다.

 

이전 아시아 진단기준에서는 수술적으로 절제한 검체를 통한 병리검사에서만 자가면역성 췌장염의 확진을 인정했습니다.

 

그러나 국제진단기준에서는 수술을 통한 검체뿐만 아니라 생검을 통하여 얻은 검체를 이용한 자가면역 췌장염의 확진을 인정했습니다.

 

 

5) 스테로이드에 대한 반응

제1형과 제2형 자가면역 췌장염 모두 경구 스테로이드에 대한 극적인 호전을 보이지만, 30~40%의 환자에서 재발을 보입니다. 

 

<스테로이드 투여 2주후 CT촬영-췌두부의 종대(A) 및 미만성 췌장 종대 감소(B) 결과 /*출처: 대한내과학회지, 제75권 부록 3호, S795p>

 

국제진단기준에서는 스테로이드에 대한 양성반응을 췌장 또는 췌장 외 장기의 영상소견의 소실 또는 현저한 호전이 있는 경우로 정의했습니다.

 

증가되었던 혈청 IgG4의 감소는 스테로이드 반응에 대한 지표로 이용하지 못하는데 췌장암 환자에서도 증가되었던 혈청 IgG4의 감소는 관찰되기 때문입니다.

 

또한 췌장암과 동반된 폐쇄성 췌장염에 의한 췌장종대 또한 스테로이드 투여에 의하여 호전될 수 있으므로 스테로이드 반응 판정 시에 주의해야 합니다.

 

그러므로 췌장암과의 감별이 필요한 경우 스테로이드 반응에 대한 평가지표로는 주췌관 협착의 소실 및 췌장종괴의 소실 또는 현저한 호전으로 엄격하게 정의해야 합니다. 

 

반드시 2주간의 스테로이드 치료 후에 영상검사를 시행하여 스테로이드 반응을 평가해야 합니다. 

 

 

혈청소견, 췌장 외 장기 침범 및 췌장의 병리소견은 각 아형 간에 차이를 보입니다.

 

동양에서는 서양에 비하여 제2형 자가면역 췌장염은 덜 발생하는 것으로 알려져 있지만, 우리나라에서도 제2형 자가면역 췌장염의 보고가 증가하고 있으므로 각 아형 간의 차이에 대해 아는 것도 필요합니다.

 

국제진단기준에서는 제1형과 제2형의 진단기준을 따로 마련하여 각각을 구분하여 진단할 수 있도록 했으며, 아형을 구분할 수 없는 경우는 ‘달리 분류되지 않는 자가면역 췌장염으로 진단하도록 했습니다. 

 

	제1형 자가면역 췌장염	제2형 자가면역 췌장염
동의어	Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis	Idiopathic duct-centric chronic pancreatitis
역학	아시아 > 미국, 유럽	유럽 > 미국 > 아시아
임상 발현	폐쇄성 황달(무통성)	폐쇄성 황달/급성 췌장염
진단 시 나이	50~60대 남성에 호발	30~40대 남녀 비슷
혈청 IgG4 수준	높음	정상
병리 소견	경막 림프구균의 침범 나선형의 섬유화 폐색 정맥염	과립성 상피 병변
조직 IgG4	IgG4 세포가 많음	IgG4 세포가 없거나 거의 없음
타장기 침범	담관, 침샘, 신장, 후복막강	염증성 장질환
스테로이드 반응	우수	우수
재발	흔함	드묾

 

 

*참고:

1)논문_문성훈 외 1인, 자가면역성 췌장염의 최신지견, 대한내과학회지,  제84권, 제6호, 2013, S790~S794p