불안장애 5_ 강박증의 치료방법(약물/인지행동 치료)

◈ 강박증의 치료방법

 

지난 20년 동안 강박증의 치료에 대한 관심이 높아지면서 다양한 치료법들이 제시되었습니다.

 

그중에서도 여러 환자들에게 치료 효과가 높았던 두 가지 치료법이 오늘날 가장 일반적으로 사용되고 있는데, 대표적으로 약물치료와 인지행동 치료를 들 수 있습니다.

 

1) 약물치료

약물치료는 잘 알려진 강박증의 치료 방법으로 약 80~90%의 환자가 약물에 의하여 증상의 호전이 있다고 합니다.

 

문제는 ‘약물에 의하여 증상이 어느 정도까지 호전이 될 것이냐’인데, 불행하게도 아직까지 약물 단독으로 증상이 완벽하게 없어지지는 않습니다.

 

 

호전을 보이는 환자들은 약 30~60% 정도 증상이 감소하고, 이 정도의 증상 호전으로 환자는 상당히 좋아졌다고 느끼면서 정상적인 사회생활이나 학교생활을 할 수도 있습니다.

 

그러나, 남아 있는 증상을 치료하기 위하여 행동치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적입니다.

 

약물치료를 시작함에 있어서 가장 중요한 것은 환자들이 약물치료의 효과, 증상의 호전이 나타나는 시기, 약물치료의 한계 등을 아는 것입니다.

 

 

특히, 병적인 의심과 확인을 강박증상으로 가지고 있는 경우에는 치료에 대해서 의심하고 끊임없이 확인하려 하기 때문에, 특히 약물치료에 대해서 충분히 이해하는 것이 필요합니다.

 

약물 치료 후 증상의 호전이 나타나는 데는 약 6~10주 이상의 시기가 필요하고, 3~4개월 이상 약을 사용해보아도 호전을 보이지 않으면 다른 약으로 교체하는 등의 단계적인 치료가 이루어져야 합니다.

 

 

그럼에도 불구하고 약물 치료 직후 증상의 호전을 경험하지 못하는 환자들은 약물의 선택이 잘못되었다든지, 혹은 자신은 치료에 반응하지 않는다고 곧 좌절하곤 합니다.

 

치료자를 믿지 못하고 1~2주간의 약물치료 후 호전이 없다고 곧바로 치료를 중지하는 것은 결국 치료기간만 연장시킬 뿐입니다.

 

그러므로 치료 초기에 치료방법과 경과에 대해서 잘 이해하는 것이 향후 장기간의 치료에 가장 중요한 요소입니다.

 

 

▷클로미프라민(Clomipramine)

강박증 약물치료의 역사는 삼환계 항우울제인 클로미프라민에서 시작되었습니다.

 

클로미프라민은 우울증 치료약물로, 1960년대 말과 70년대에 이미 이 약물이 우울증상을 호전시키는 작용과는 별개로 강박증상을 줄여준다는 사실을 알게 되었습니다.

 

이후 체계적인 연구에서 클로미프라민이 강박증상에 효과가 있다는 것이 밝혀지게 되었고, 클로미프라민은 1990년에 미국에서 최초의 공식적인 강박증 치료제로 인정받게 되었습니다.

 

이 약물에 대한 연구 결과에 따르면, 치료 후 약 80%의 환자들에서 50% 정도의 강박증상 감소가 나타났습니다. 치료효과는 6주에 뚜렷이 나타나기 시작합니다. 

 

 

이러한 항강박 효과가 우울증상이 좋아지면서 나타나는 2차적인 효과가 아니라는 것은 같은 계열 삼환계 항우울제인 아미트립틸린이나 이미프라민은 강박증상에 효과가 없다는 사실로 뒷받침됩니다.

 

클로미프라민이 다른 삼환계 항우울제와 다른 점은 뇌의 신경전달물질 중에서 세로토닌 신경계의 신경간극에서 세로토닌 재흡수를 차단함으로써 뇌의 세로토닌 기능을 향상시키는 것입니다.

 

심각한 부작용으로 0.4%에서 경련이 발생하였고 6.9%에서 간효소 수치가 증가했지만, 전반적으로 내약력은 양호합니다. 

 

이러한 결과를 바탕으로, 90년 이후로 세로토닌 재흡수 차단제(Serotonin Reuptake Inhibitors, SRIs)인 플루옥세틴, 설트랄린, 파록세틴, 플루복사민, 시탈로프람 등이 개발되었습니다.

 

클로미프라민이 세로토닌 외의 다른 신경전달물질에도 영향을 주기 때문에 부작용이 많은 반면, 최근에 많이 사용되고 있는 이러한 약물들은 세로토닌에만 특이하게 작용하여 부작용이 적기 때문에 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)라고 불리고 있습니다.

 

 

▷플루옥세틴(Fluoxetine)

최초로 국내에 도입된 SSRI인 플루옥세틴은 추체외로 부작용과 관련된 보고가 많고 가장 긴 반감기를 가지고 있어 약물학적 특성은 다른 SRI에 비해 다소 불리한 인상입니다. 

 

하지만 아마도 가장 많은 임상경험을 지닌 SSRI일 것입니다. 일부 부작용은 용량이 높아질수록 빈발하는 경향을 보이기도 했지만, 부작용으로 치료를 중단한 사례는 거의 없어 비교적 양호한 내약력을 보였습니다. 

 

 

▷설트랄린(Sertraline)

설트랄린은 반감기가 약 24시간이며, 파록세틴과 함께 가장 강력한 세로토닌 작용을 지닌 약물입니다.

 

 

무작위 이중맹 시험을 통해 강박장애를 지닌 소아에 대한 단기간의 효과와 안전성이 입증되었을 뿐만 아니라 장기간의 효과와 안전성도 검증받았기에, SSRI 중에서는 플루복사민 다음으로 소아 강박장애의 공식 적인 치료제로서 미국 식품의약청의 승인을 얻었습니다.

 

 

▷파록세틴

설트랄린과 함께 가장 강력한 세로토닌 작용을 지닌 약물로서 반감기는 대략 24시간이며, 활성 대사물이 없다는 것이 장점입니다.

 

 

▷플루복사민(Fluvoxamine)

혈중 반감기가 약 19시간이며 진정, 오심, 구토가 흔한 부작용으로 알려져 있는 플루복사민은 클로미프라민과 함께 SSRI 중에서는 처음으로 소아에서의 사용이 미국식품의약청(FDA)의 허가를 받은 약물입니다. 

 

160명의 환자들을 대상으로 하였던 다기관 공동 위약 대조군 시험에서는 100~300 mg의 fluvoxamine 치료 군이 10주 치료기간 후에 33.3%의 반응률을 보임으로써 9.0%의 반응률을 보인 위약 치료군에 비해 유의하게 좋은 효과를 보였습니다.

 

 

▷시탈로프람(Citalopram)

시탈로프람은 약 33시간 정도의 반감기를 가지며, 설트랄린과 함께 약물 상호작용이 가장 적은 SSRI라고 생각되고 있습니다.

 

가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 꿈의 증가와 수면 감소였으며 성욕의 감소나 극치감 장애도 나타났습니다.

 

 

2) 인지행동 치료

일반인의 90% 이상이 강박증 환자들이 경험하는 것과 유사한, 원치 않는 침투적 사고를 경험하고 있다고 합니다.

 

그럼에도 불구하고 대부분의 사람들은 강박증에 걸리지 않는데, 그 이유 중 하나는 자신의 사고, 충동, 심상들에 대해서 반응하는 방식이 다르기 때문입니다.

 

강박증에 걸리지 않은 사람들도 자주 이상한 생각들을 하지만, 이들은 이러한 생각을 중요하게 여기지 않고, 특별한 의미를 부여하지 않기 때문에 별다른 주의를 기울이지 않게 됩니다.

 

반대로 강박증 환자들은 자신의 침투 사고에 대해서 매우 의미심장하고 중요하게 여기고 반응합니다.

 

인지치료는 침투사고가 보다 불안감을 덜 야기하도록 대안적인 설명을 발전시키는 데 초점을 맞춥니다. 이러한 대안적인 설명을 개발한 후에는 치료에서 이를 검증할 수 있도록 다양한 전략을 사용하게 됩니다.

 

인지치료는 상대적으로 최신 기법임에도 불구하고, 여러 연구들에서 기존의 다른 치료들만큼이나 효과적이라는 결과를 제시하고 있습니다.

 

대부분의 사람들이 인지치료를 통해 사실상 호전을 보이지만, 증상이 완벽하게 사라지는 일은 드뭅니다.

 

그럼에도 치료가 끝날 때에는 증상의 빈도와 심각성이 일반적으로 크게 호전이 되고, 치료 후에도 과정 동안 배웠던 전략을 계속 적용하여 호전을 유지할 수 있습니다.

 

 

강박증상에 대한 실제적인 대처를 위해 사용되는 행동적 전략들은 크게 노출법과 반응 방지법이 있습니다.

 

노출법은 간단하게 정의해서 위험이나 두려움을 지니고 있는 대상을 접하고 직면하는 것입니다.

 

두려움과 위협을 느끼는 상황에 처할 때, 이전까지는 그저 회피하거나 도망치는 것으로 해결했던 것과는 달리, 반복적인 노출을 통해서 그런 두려움을 극복하려는 시도입니다.

 

이는 위협적인 상황에 지속적으로 노출되다 보면 그에 대해 느끼는 불안 수준도 점차 무뎌진다는 원리에 기초하고 있습니다.

 

한편 반응 방지는, 노출로 인해 불편감이 증대되면서 나타나는 회피 행동 등을 차단하는 것입니다.

 

반응 방지는 앞서 노출에 비해 보다 적극적인 환자의 참여가 요구되는 것인데, 불안이 일어나는 상황에서 보였던 확인 행동이나 기타 회피 행동들을 더 이상 하지 않는 것을 말합니다.

 

이는 환자 스스로 강박 행동을 하지 않겠다는 선택 및 강력한 의지가 필요한 것이기에 환자의 참여를 강조하는 것입니다.

 

노출법과 반응 방지법은 둘 다 단계적으로 이루어질 수도 있고, 단번에 이루어질 수도 있습니다.

 

마치 찬물에 들어갈 때, 얕은 곳부터 천천히 들어가느냐 아니면 깊은 곳으로 그냥 다이빙을 하느냐를 선택하는 것과 같습니다.

 

어느 방법을 선택하느냐에 따라, 환자가 느끼는 불편감의 정도는 분명 차이가 있습니다. 그러나 어느 방법을 선택해도 치료 효과라는 면에서는 큰 차이가 없다는 것이 일반적인 견해입니다.

 

 

노출법과 반응 방지법이 모두 강박증의 치료에 있어 효과적이긴 하지만 다소의 차이는 있습니다.

 

노출이 강박 사고 및 그로 인한 불안, 불편감이나 걱정을 다루는 데 보다 효과적인 데 반해, 반응 방지법은 강박 행동을 줄이는 데 보다 효과적이라고 볼 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)site_강박증이란, 서울대학교병원, 강박증 클리닉

2)논문_권준수 외 1인, 치료저항성 강박장애의 약물학적 치료 및 통합적 치료 모형의 제안, J Korean Neuropsychiatr Assoc Vol 42, No 3, 2003, 303~304p