불안장애 1_광장공포증(Agoraphobia)이란?

불안장애 중 하나인 공포증은 대표적으로 광장공포증, 사회공포증 그리고 그 수를 헤아릴 수 없을 정도로 많은 특정 공포증이 있습니다.

 

먼저, 공황장애와 관련이 높은 광장공포증을 살펴보겠습니다.

 

 

◈ 광장공포증이란?

 

광장공포증은 광장과 같은 넓은 장소, 급히 빠져나갈 수 없는 장소, 도움을 받기 어려운 장소나 상황에 혼자 있는 것을 두려워하는 질환입니다. 

 

광장공포증이라는 명칭은 본래 넓은 광장에 있을 때 갑자기 매우 불안해지는 증상에서 유래했지만, 넓다는 것이 핵심은 아닙니다. 

 

 

혼자 외출하거나 줄을 서거나, 사람이 많은 거리나 상점에 가거나, 터널, 다리, 엘리베이터 등의 밀폐된 공간이나 도중에 내리기 어려운 운송 수단인 지하철, 버스, 기차 등을 이용하는 경우 불안을 느낍니다. 

 

 

◈ 광장공포증의 증상

 

주로 광장공포증 환자는 문제가 발생했을 때 이를 피하기 어려운 좁고 답답한 공간을 회피하면서 활동 반경이 점차 줄어드는 증상이 나타납니다.

 

광장공포증은 혼자 외출하거나, 군중 속에 있거나, 줄을 서거나, 다리 위에 있거나, 대중교통을 이용하는 경우 발생합니다.

 

 

또한, 공황발작이 있는 환자는 혼자 외출할 때 공황발작이 다시 나타날까 걱정하며, 과거에 공황발작을 겪었던 상황이나 장소를 회피합니다.

 

 

◈ 광장공포증의 원인

 

정신분석에서는 아동기 부모의 상실이나 분리(이별) 불안의 과거력을 중요시합니다. 공공장소에 혼자 남겨진다는 것이 아동기의 버려진다는 불안을 상기하게 된다는 것입니다.

 

 

광장공포 환자들은 대개 소심하고 남의 시선을 의식하는 경우가 많으며, 열등감이 많고 위축되어 있는 사람에서 흔하다고 알려져 있습니다.

 

방어기제는 불안을 극복하기 위하여 회피, 전치, 상징화를 주로 사용합니다. 

 

*전치: 어떤 사상이나 감정 또는 소망을 더 바람직하고 수용 가능한 다른 사상, 감정 또는 소망으로 바꾸어 놓음으로써 거기에 따르는 걱정을 줄이기 위해 사용하는 일종의 방어기제입니다. 

 

행동 이론에서는 불안이 부모로부터의 학습이나 고전적 조건화의 과정을 통하여 나타난다고 강조합니다.

 

고전적 조건화 이론에서는 공황발작이라는 해로운 자극이 버스를 타는 것과 같은 중립적 자극 시에 나타나 결과적으로 버스를 타는 것과 같은 중립적 자극을 회피하게 된다고 합니다.

 

광장공포증의 생물학적 원인은 아직 분명치 않으며, 아래와 같은 몇 가지 위험요인이 있습니다. 

①기질적 요인
행동 억제와 신경증적 성향(부정적 정서(신경증)와 불안 예민도)은 광장공포증과 밀접하게 연관되어 있으나 대부분의 불안장애(공포 장애, 공황장애, 범 불안장애)와도 연관되어 있습니다.

 

집 밖에서 공황발작을 경험한 환자는 혼자서 밖에 있을 때 다시 공황발작이 올까 걱정하여 혼자 외출하기를 꺼리며 심하면 광장공포증이 생깁니다. 

 

실제로, 광장공포증 환자의 3/4 정도는 공황장애가 있습니다.

 

불안 민감도(불안 증상이 위험할 것이라고 믿는 성향)은 광장공포증 증상의 특징입니다.

 

 

②환경적 요인
소아기의 부정적 사건(분리, 부모의 죽음 등)과 공격받거나 강도를 당하는 것 같은 다른 스트레스 사건은 광장공포증의 발병과 연관이 있습니다.

 

또한, 광장공포증 환자들은 집안 분위기나 양육 방식에 있어 따뜻함이 덜하거나 과보호적이라는 보고가 많습니다.

 

 

③생화학적 요소

최근의 연구에서는 GABA, 노르에피네프린, 세로토닌 등 몇 가지 신경전달 물질과 관련이 있음이 밝혀지기도 했습니다.

 

이외에 유전적 요인도 질병 발생과 관련이 있습니다. 

 

 

◈ 광장공포증의 검사방법

 

만약 의학적 상태에 대한 생리적 결과로 어떤 상황을 피하는 것이라고 판단된다면, 광장공포증으로 진단할 수 없습니다.

 

그러한 판단은 병력, 검사 결과, 신체검진을 기반으로 해야 합니다. 다른 연관된 의학적 상태는 운동 장애와 연관된 신경퇴화 질환들(파킨슨병, 다발성 경화증 등), 심혈관 질환을 포함합니다.

 

특정한 의학적 상태의 환자들은 무능력해질 수 있는 상황(일과성 허혈성 발작에서 기절하는 것 등), 당황할 수 있는 상황(크론병에서 설사 등)에 대한 합리적인 걱정 때문에 상황을 회피합니다.

 

 

광장공포증은 공포나 회피가 연관된 의학적 상태에 비해 과도할 때에만 진단할 수 있습니다.

 

또한 우울 증상 및 부적절한 자가 처방 전략으로 알코올이나 안정제의 사용이 흔히 동반되므로, 이에 대한 평가가 필요합니다.

 

 

◈ 광장공포증의 진단 기준

 

미국 정신의학회의 정신장애 진단 통계 편람(DSM-5)의 진단 기준은 다음과 같습니다.

1) 다음 5가지 상황 중 2가지 이상의 경우에서 극심한 공포와 불안을 느낍니다.
①대중교통을 이용하는 것(예: 자동차, 버스, 기차, 배, 비행기)
②열린 공간에 있는 것(예: 주차장, 시장, 다리)
③밀폐된 공간에 있는 것(예: 상점, 공연장, 영화관)
④줄을 서 있거나 군중 속에 있는 것
⑤집 밖에 혼자 있는 것

 

 

2) 공황 유사 증상이나 그들을 무능력하게 하거나 당혹스럽게 만드는 다른 증상(예: 노인에서 낙상에 대한 공포, 실금에 대한 공포)이 발생했을 때 도움을 받기 어렵거나 그 상황에서 벗어나기 어려울 것이라는 생각 때문에 그런 상황을 두려워하고 피합니다.

 

3) 광장공포증 상황은 거의 대부분 공포와 불안을 야기합니다.

 

4) 광장공포증 상황을 피하거나, 동반자를 필요로 하거나, 극도의 공포와 불안 속에서 견딥니다.

 

 

5) 광장공포증 상황과 그것의 사회문화적 맥락에서 봤을 때 실제로 주어지는 위험에 비해 공포와 불안의 정도가 극심합니다.

 

6) 공포, 불안, 회피 반응은 전형적으로 6개월 이상 지속됩니다.

 

 

7) 공포, 불안, 회피가 사회적, 직업적, 다른 개인의 중요한 기능에 임상적으로 뚜렷한 고통과 손상을 야기합니다.

 

8) 만약 다른 의학적 상태(예: 염증성 장질환, 파킨슨병)가 동반된다면, 공포, 불안, 회피 반응이 명백히 과도해야만 합니다.

 

9) 공포, 불안, 회피가 다른 정신장애에 의한 것이 아니어야 합니다.

예를 들어 증상이 특정 공포증의 상황 유형에 국한되어서는 안 됩니다. 사회불안장애에서처럼 사회적 상황에서만 나타나서는 안 됩니다.

 

강박장애에서처럼 강박사고에만 연관되거나, 신체이형장애에서처럼 신체 외형의 손상이나 훼손에만 연관되거나, 외상 후 스트레스 장애에서처럼 외상 사건을 기억하게 할 만한 사건에만 국한되거나, 분리불안장애에서처럼 분리에 대한 공포에만 국한되어서는 안 됩니다.

광장공포증은 공황장애 유무와 관계없이 진단됩니다. 만약 공황장애와 광장공포증의 진단 기준을 모두 만족한다면 두 가지 진단이 모두 내려져야 합니다.

 

 

◈ 광장공포증의 치료방법

 

약물 치료 및 다양한 인지 행동 치료적 기법들이 단독으로 또는 몇 가지 조합하여 개인 및 집단에게 적용될 수 있습니다.

 

1) 약물 치료
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 같은 항우울제가 불안장애의 치료에 사용됩니다. 또한 벤조다이아제핀과 같은 항불안제가 효과적이라는 보고가 있습니다.

 

그러나 약물 치료 단독으로 회피 행동을 치료하기는 매우 어렵습니다. 또한, 약물을 임의로 복용하거나 중단하면 제대로 치료가 이루어지지 않으며, 되려 증상이 심해질 위험이 있습니다. 

 

2) 인지행동 치료
인지행동 치료의 두 가지 중요한 요소는 환자의 그릇된 믿음과 광장과 같은 장소에 대한 잘못된 정보입니다.

 

따라서 환자가 특정 장소에서 나타나는 가벼운 신체 감각을 공황발작, 죽음과 같은 파국적인 상황으로 잘못 인식하는 것을 교정해야 합니다. 

 

동시에 불안 반응은 일시적이며 치명적인 아니라는 정확한 정보를 주는 것이 필요합니다.

 

▷노출 기법
상상 노출, 실제 노출 등 다양한 노출 기법이 적용됩니다. 그중에 실제 노출은 공황장애의 행동 치료에 기본이 됩니다.

 

 

노출 기법은 환자들이 두려워하는 상황에 대하여 점진적으로 노출시켜 자극에 대하여 탈감작(desensitization, 민감 소실) 되도록 하는 것입니다. 

 

 

3) 기타
가족이 환자의 증상으로 인하여 영향을 받는 경우 가족 치료가 필요합니다. 이 경우 교육과 지지가 중요한 요소입니다.

 

통찰 정신 치료도 효과적입니다. 치료의 목표는 불안의 무의식적 의미, 회피 상황의 상징성, 충동을 억압할 필요성, 증상의 2차적 이득 등을 이해하도록 환자를 돕는 것입니다.

 

 

◈ 광장공포증의 치료 경과 

 

공황장애를 동반한 광장공포증은 공황장애가 호전되면 함께 좋아지는 경우가 많습니다. 하지만 공황장애의 과거력이 없는 광장공포증은 예후가 좋지 않습니다.

 

광장공포증이 만성화되는 경우가 많으며, 우울증, 알코올 의존 등의 합병증이 동반되기도 합니다.

 

 

*참고:

1)site_광장공포증, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보

2)site_광장공포증, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과