공황장애(Panic disorder)의 치료방법

◈ 공황발작의 경과

 

공황발작은 매우 괴로운 경험이지만, 의학적 검사에서는 대개 별다른 이상을 보이지 않습니다.

 

즉, 공황발작이 있어 급하게 병원을 찾더라도 대개 일시적인 혈압 상승과 빈맥, 과호흡 증상 이외에 특이 소견을 보이지 않습니다.

 

하지만 그래서 공황장애 환자들은 더 괴로울 수 있습니다. 가장 가까운 가족들조차도 까닭 없는 불안과 공포에 대해 이해하지 못하고 시간이 갈수록 오히려 짜증스러워합니다.

 

그래서 어떤 환자들은 차라리 어디가 부러지거나 크게 다친 것이 낫다는 이야기를 하기도 합니다. 그렇게 되면 그래도 주변 사람들이 아픈 것을 인정하고 동정이라도 해주지 않겠느냐는 것입니다.

 

 

따라서 공황장애는 그 자체로 괴롭고 힘들 뿐 아니라, 여러 가지 행동상의 문제와 심리적인 후유증까지 자주 일으키는 질병입니다.

 

공황장애는 증상이 만성화되기 쉬우며, 일단 증상이 호전되더라도 관리를 잘 못하면 재발이 잦습니다. 따라서 고혈압이나 당뇨병 환자처럼 장기적으로 질병을 잘 관리한다는 개념이 필요합니다.

 

그래서 증상을 악화시킬 수 있는 행동들, 예를 들어 과로를 자주 하거나, 스트레스를 많이 받거나, 무절제한 생활을 하거나, 술을 폭음하거나, 아니면 카페인 음료 같은 것을 많이 마시는 것과 같은 이런 행동을 최대한 자제해야 합니다.

 

 

많은 공황장애 환자들은 예기 불안 증상 때문에 힘들어합니다. '예기 불안'이란 공황발작이 또다시 나타나지 않을까 미리 불안해하고 두려워하는 증상을 말합니다.

 

예기불안이 있으면 평상시에도 불안이 비정상적으로 높게 유지되므로 이로 인해 환자의 일상생활이 많은 제약을 받습니다.

 

게다가 광장공포증까지 겹칠 경우 질병의 예후가 더 안 좋아질 수 있습니다.

 

 

광장공포증이란 특정 상황이나 장소(장거리 운전 상황이나 버스, 지하철, 비행기 같은 대중교통 수단 이용, 사람이 많이 붐비는 백화점이나 슈퍼마켓, 긴 터널, 엘리베이터나 극장 같이 사방이 폐쇄된 장소, 고온 다습한 목욕탕이나 사우나실을 이용할 때 등)에 대한 공포감 때문에 그런 상황 자체를 피하려 하거나 무서워하는 공포증의 일종입니다.

 

공황장애 환자 중 약 절반 정도가 이런 광장공포증을 갖고 있다고 알려져 있습니다. 

 

 

◈ 공황장애의 치료

 

치료는 크게 약물치료와 심리치료로 나뉩니다.

 

1) 약물 치료

1964년에 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant: TCA)인 이미프라민(imipramine)이 공황 발작에 효과가 있다는 것이 알려진 이후 다양한 항우울제들이 치료에 이용되어 왔습니다.

 

또한, 벤조디아제핀 계열 약물들, 그중 특히 알프라졸람(alprazolam)과 클로나제팜(clonazepam)이 공황 증상 조절에 효과적이라는 것이 보고되어 현재까지도 널리 쓰이고 있습니다.

 

항우울제의 경우 부작용이 많은 TCA 계열에 이어, 플루옥세틴(fluoxetine)을 비롯한 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors: SSRIs)가 많이 개발되어 현재는 SSRI가 1차 항공황약물로 쓰이고 있는 상황입니다.

 

SSRI의 경우 플루옥세틴, 설트랄린(sertraline), 파록세틴(paroxetine), 플루복사민(fluvoxamine), 시탈로프람(citalopram)의 다섯 종류가 있습니다.

 

 

시탈로프람의 경우 S형 광학 이성질체인 에스시탈로프람(escitalopram)이 상용화되어 임상에 널리 쓰이고 있습니다.

 

벤조디아제핀의 경우 상당기간 동안 항불안 및 항공황 약물의 대명사로 쓰여왔으나, 장기 복용 시 의존성의 위험 및 기억력 저하 등을 포함한 여러 부작용 때문에 장기 투여는 가능한 피하는 것이 좋습니다.

 

아직 그 이유는 명확하지 않으나 세로토닌계 약물 투여 시 초기에 불안이 갑자기 증가하는 등 자극 효과가 있어 우울증에서의 일반적인 용량보다 통상적으로 1/2~1/3 정도 감량된 용량부터 시작하게 됩니다.

 

세로토닌계 약물 중 SSRI 외에 부스피론(buspirone)이 있는데, 부스피론의 경우 항공황 효과가 거의 없는 것으로 알려져 있을 뿐만 아니라 투여 초기에 임상적으로 공황 발작을 유발하는 경우도 있어 권장되지 않습니다.

 

심계항진, 전진 등의 증상으로 인해 프로프라놀롤(propranolol)이 처방되는 경우가 종종 있는데, 공황장애에 대한 프로프라놀롤의 효과에 대한 근거도 불확실합니다.

 

그뿐만 아니라, 공황장애의 경우 심계항진이나 전진 단독으로 나타나는 것이 아니라 다른 공황 증상에 동반되는 것이므로 SSRI와 같은 항공황 약물과 함께 초기의 벤조디아제핀 투여로 충분한 경우가 대부분입니다.

 

약물 유지에 대해서는 여전히 확실치 않은 부분이 많은 상황인데, 갈수록 유지치료 기간이 늘어나고 있는 추세이며, 현재 최소 9~12개월 이상의 유지치료가 권장되고 있는 상황입니다.

 

 

2) 심리치료

심리치료는 인지행동치료와 정신분석적 정신치료가 대표적인데, 공황장애에서는 인지행동치료가 대표적으로 쓰이고 있습니다.

 

공황장애 환자의 인지적인 특성상 자극에 대한 평가에 있어 매우 작은 단서만 가지고도 그 위험성을 극대화해서 느끼는 파국화(catastrophizing)나 흑백논리 등이 나타나는 경우가 많습니다.

 

이러한 특성이 불안의 증폭과 공황 장애의 유지에 관여하므로 이를 교정하는 치료가 인지행동 치료입니다.

 

인지행동치료는 공황장애로 인한 심리적인 후유증 (광장공포증, 예기불안 등)을 치료하는데 특히 효과적입니다.

 

인지행동 치료는 대단히 구조화되어 있고, 수개월에서 수년 이상 지속되는 정신분석적 정신치료에 비해 평균 10회 전후의 비교적 단기간 동안 이루어진다는 장점이 있습니다.

 

대개 8~12회 정도의 인지행동치료를 통해 공황에 대한 왜곡된 사고나 회피 행동을 교정하게 됩니다.

 

인지행동치료는 먼저 공황장애라는 질병을 이해하기 위한 세밀한 교육을 하는 것에서 시작됩니다. 그다음으로는 자기 관찰을 통해 자기의 인지가 왜곡돼 있음을 알려주는 인지 교정치료를 합니다.

 

즉, 공황에 대한 왜곡된 생각과 감정, 행동과 공황 발작 사이의 밀접한 연관성을 밝혀내서 생각과 감정과 행동을 교정하는 것에 주안점을 두는 것입니다.

 

예를 들어 공황장애 환자는 지하철이나 버스를 못 타는 경우가 많습니다. 지하철 또는 버스를 한 정거장씩 타보게 하는 것도 치료의 일환입니다.

 

 

그밖에 과호흡이 있으므로 호흡 훈련을 하고 근육이 과도하게 긴장해 있으므로 근육이완 훈련을 합니다. 

 

환자의 마음속에 두려운 생각을 있는 그대로 인정하는 것, 이런 수용 과정을 통해 두려움을 없앨 수 있습니다.

 

인지행동치료는 최근 건강보험이 적용돼 환자의 비용 부담도 줄었습니다. 또한, 공황장애 환자에 대한 임상 연구들도 많이 되어 있어 현재도 임상적으로 널리 쓰이고 있습니다.

 

이 외에 음주나 스트레스 관리와 같은 일상생활 조정이 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. 

 

 

3) 단계별 치료

▷초기 치료 전략

초기 치료 전략으로 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제 + 벤조디아제핀(benzodiazepine, BZD)계 항불안제+인지행동치료의 병용치료를 최우선 치료로 진행합니다.

 

초기 약물치료 전략으로는 광장공포증이 공존하는 경우에는 항우울제+BZD계 항불안제 병용치료를 최우선으로 진행하며, 투여기간은 4주 정도입니다. 

 

반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 대개 항우울제+BZD계 항불안제 병용치료와 함께 항우울제 단독 치료도 1차 치료로 진행합니다. 

 

항우울제 선택의 경우, 의료 현장에서는 광장공포증 공존 유무에 관계없이 에스시탈로프람을 최우선 치료로 많이 선택하며, 설트랄린, 파록세틴, 벤라팍신을 다른 1차 치료로 하기도 합니다. 

 

 

▷유지 치료 전략

약물 치료를 통해 공황장애 증상이 좋아져도 좋아진 상태를 유지하는 유지 치료를 지속하는 것이 재발을 낮추는 데 효과적입니다.

 

유지 치료 전략으로 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제+인지행동 치료의 병용치료를 최우선 치료로 진행합니다.

 

유지 약물 치료 전략으로는 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 단독 치료를 최우선 치료로 진행하는 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 항우울제 단독 치료와 함께 항우울제+BZD계 항불안제 병용치료도 1차 치료로 진행합니다.

 

초기 치료 전략에 비해 인지행동치료의 우의 선택이 증가하는 경향성을 보이며, 초기 약물 치료 전략에 비해 BZD계 항불안제 약물 치료의 비중은 낮추는 편입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_강은호, 공황장애, J Neurocrit Care, 2011;4 Suppl 1, S49p

2)소책자_유범희 외 1인, 「공황장애,생체주기와 관련된 기분장애」, 제195회 조선일보사-삼성서울병원 공동 건강교실, 2013, 7~8p

3)논문_서호석 외 3인, 공황장애의 한국형 최신 치료지침, J Korean Med Assoc 2018; 61(8), 495p 

4)site_이금숙, 「공황장애, 환자 절반이 재발... 심리치료 꼭 해야」, 헬스조선, 서치클리닉, 2018