갑상선 기능항진증의 치료방법 1_비약물/약물치료

◈ 비약물 치료

 

1) 갑상선 기능항진증에 필요한 영양소

▷비타민 D

갑상선 기능 항진증, 특히 그레이브스병(Graves' disease) 환자는 흔히 비타민 D 결핍에 의해 복합된 골소실을 겪게 됩니다.

 

골소실은 갑상선 기능항진증 치료를 통해 회복될 수 있으나, 치료 중 그리고 치료 후에 비타민 D와 같은 적절한 뼈 형성 영양소를 섭취하는 것이 중요합니다.

 

 

일부 비타민 D를 함유한 식품에는 지방이 많은 생선, 우유, 유제품, 달걀, 버섯이 있습니다. 비타민 D 수치가 낮으면 D3 보충제가 필요할 수 있습니다.

 

 

비타민 D의 권장량은 국제단위(IU)와 마이크로그램(μg)으로 표시하며 성인 남성과 여성 모두 600 IU/d (15 μg/d)이며, 70세가 넘으면 800 IU/d (20 μg/d)입니다.

 

이 권장량은 뼈와 칼슘 대사가 건강한 사람이 최소한의 햇빛에 노출되었을 때를 기준으로 설정했습니다. 

 

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▷비타민 B12

자가면역 갑상선 질환(autoimmune thyroid disease, ATD) 환자의 약 30%는 비타민 B12 결핍증을 경험합니다.

 

비타민 B12는 어패류, 정어리, 연어, 간, 육류, 유제품 등에 존재합니다. 비타민 B12의 권장량은 성인 남성과 여성 모두 2.4 μg/d이며, 임산부는 2.6 μg/d, 수유부는 2.8 μg/d입니다.

 

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2) 금연

갑상선 기능항진증 환자의 경우 흡연은 심혈관계 질환 발생의 위험인자가 되므로 줄이거나 끊도록 권장합니다.

 

3) 금주

술은 끊는 것이 좋으나, 갑상선 기능항진증 치료 초기에는 맥주 1병 정도의 음주는 허락됩니다. 

 

 

◈ 약물치료

 

갑상선 기능항진증의 치료방법은 크게 약물치료와 방사성 요오드 치료, 수술 세 가지가 있습니다. 우리나라와 일본은 항갑상선제 치료를 선호합니다.

 

 

최근 미국에서도 항갑상선제 처방이 증가하고있으며, 그레이브스병의 치료에도 방사성 요오드 치료보다는 항갑상선제 약물을 우선적으로 사용합니다.

 

1) 항갑상선제

항갑상선제는 메티마졸(methimazole, MMZ) 다른 이름으로 티마졸(thiamazole, MMI)과 카비마졸(carbimazole, CMZ) 성분의 티오나마이드(thionamide) 계열과 프로필티오우라실propylthiouracil, PTU)이 있습니다.

 

갑상선 기능항진증의 1차 치료제는 티오나마이드로서 메티마졸, 카비마졸입니다. 카비마졸은 pro-drug 로서 흡수된 후에는 MMZ로 전환됩니다.

 

카비마졸 20mg은 티마졸 15mg과 동등한 용량입니다. 두 가지 항갑상선제 모두 요오드의 유기화 및 연결을 억제하여 갑상선 호르몬 생성을 감소시키는 기전을 가지며 면역억제 효과도 있습니다.

 

프로필티오우라실(PTU)의 경우 말초조직에서 T4에서 T3로의 전환을 억제하기도 합니다. PTU는 하루 2~3회 복용하지만 MMI와 CMZ은 하루에 1회 복용하므로 환자의 순응도가 더 우수합니다.

 

1996년 까지만 해도 미국에서 더 선호되는 항갑상선제는 PTU 였습니다.

 

그러나 PTU를 사용할 경우 예측하기 어려우며 치명적인 전격성 간부전 부작용의 심각성이 계속 보고되면서 현재는 MMI/CMZ를 많이 쓰고 있습니다.

 

 

최근에는 일부 환자에서 PTU(프로필티오우라실)의 간독성과 관련된 심각한 부작용이 보고되면서 임신 1기, 갑상선 중독 발작, 메티마졸이나 카비마졸 등에 부작용이 있는 경우에 한해서만 우선적으로 PTU가 권고됩니다.

 

미국 갑상선학회 권고안에서는 임신 1기, 갑상선 중독발작, 티오나마이드에 부작용이 있었던 환자를 제외하고는 티마졸(MMI)와 카비마졸(CMZ)를 선택하도록 하고 있습니다.

 

MMI는 제 1삼분기 노출 후에 드문 최기형성을 유발하는 반면, PTU 요법은 드물게 심각한 간독성 후유증이 남을 수 있습니다.

 

따라서 임신 1기 동안은 산모의 갑상선 기능항진증을 치료하기 위해 PTU를 사용하고, 남은 기간 동은 MMI로 전환하는 것이 적절합니다.

 

 

▷복용 용량

일반적으로 MMI의 시작 용량은 1일 10~20mg 1회, PTU는 1일 100~200mg 2회입니다. 그러나 기능항진증의 정도에 따라 더 높은 용량으로 시작할 수 있습니다.

 

Free T4 (fT4) 농도는 8~12주 뒤에 정상화되지만 TSH(갑상선 자극 호르몬)는 수개월까지도 정상 수치 이하로 감소될 수 있습니다.

 

따라서 치료에 대한 반응은 fT4를 기준으로 하며 치료 시작 초기에는 4~6주마다 갑상선 호르몬 수치를 평가하여 용량을 조정합니다.

 

 

유지 용량은 MMI 5~10mg이며 안정적으로 유지 용량에 도달한 뒤에는 2~3개월마다 갑상선 기능을 평가합니다.

 

 

▷증상 치료

이 약물들은 갑상선에서 갑상선 호르몬의 생성은 억제하지만 이미 환자 체내에 존재하고 있는 갑상선 호르몬에는 아무 영향도 미치지 못하므로, 치료 후 4~6주까지는 갑상선 기능 항진증의 임상증상을 보일 수 있습니다.

 

따라서 환자의 신속한 증상 완화를 위해 베타차단제 (propranolol, carterolol: 흥분된 교감신경으로 인한 빈맥, 불안감 등을 완화) 또는 항불안제(예: diazepam, 환자의 안정 및 수면효과), 요오드화물(iodides)을 치료 초기에 병용합니다.

 

①교감신경 차단제: 베타차단제

베타차단제는 교감신경계 증상을 줄이기 위해 사용하는데, 가슴이 두근거리고 땀이 많이 나며 손이 떨리는 증상이 대표적입니다.

 

베타차단제는 고혈압약으로 알려져 있기 때문에, 왜 갑상선 질환에 이 약을 먹어야 하는지 의문을 갖을 수도 있습니다.

 

갑상선 질환에서는 혈압 조절이 목적이 아니며, 교감신경계의 기능항진으로 인한 증상들을 신속히 호전시키지 위해 베타차단제를 투여합니다.   

 

 

②항불안제 

스트레스가 갑상선 기능항진증의 유발요인이 되고, 또 이 질환의 증상으로 교감신경계 항진에 의해 신경이 과민한 상태에 있으므로 심신의 안정이 필요하여 신경안정제나 진정제의 투여가 필요한 경우도 있습니다.

 

 

▷치료기간

미국 갑상선학회 권고안에 따르면, 항갑상선제 치료를 12~18개월간 유지한 뒤에 TSH가 정상화되면 약제를 중단합니다.

 

12~18개월 이후에도 갑상선 기능이 조절이 안될 경우 방사성 요오드 치료나 수술을 고려하도록 되어있습니다.

 

이는 약제를 12개월보다 빨리 중단할 경우 재발률이 증가하고, 18개월 이상 사용이 재발률을 낮추지 못했다는 기존 보고들로 인해 정해진 권고사항입니다.

 

그러나 최근 전향적 연구들에서 상충되는 결과들을 보여주어 치료제 사용기간은 환자에 따라 결정되어야 합니다.

 

TSH 수용체 항체(TSH receptor antibody, TSHR Ab)의 농도는 약제 중단 시기를 결정하는데 유용합니다.

 

따라서 항갑상선제 치료는 일반적으로 12~24개월 동안 유지하면 갑상선 기능검사, TSHR Ab 농도 및 환자의 선호도에 따라 중단 시기를 결정하고 있습니다.

 

 

▷치료 반응 및 재발

약물치료 후 40~50%의 환자는 완치가 되지만, 50% 정도는 약을 끊어도 1~2년 뒤 다시 재발하게 됩니다. 치료 후 재발은 대부분 1년 이내에 나타나며, 드물지만 5년 이후에 재발하는 경우도 있습니다.

 

따라서 약물치료를 중단한 이후에도 주기적으로 혈액검사를 통해 갑상선 기능을 확인해야 합니다.

 

특히, 갑상선종(갑상선이 전체적으로 커진 경우)이 큰 경우, 병의 활성도를 나타내는 이상이 혈액검사에서 지속되는 경우, 처음 진단 당시 갑상선 기능항진증의 정도가 심한 경우, 남성이나 흡연자에서 치료가 잘 되지 않고 항갑상선제를 끊기 어렵습니다.

 

 

▷약물 부작용

가장 흔한 부작용은 백혈구감소증(발생율: 성인 12%, 어린이 25%)으로, 일시적 현상이므로 무과립구증으로 이행되지 않으면 치료를 계속할 수 있습니다.

 

소화불량, 오심, 구토 등의 소화기 부작용(4~5%)이 심할 경우에는 치료제를 식사 직후에 복용하도록 합니다.

 

과민반응(3~5%)은 치료 시작 4~6 주 이내에 나타나며 두드러기, 가려움증, 피부 발진 등이 흔한 증상입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_윤경미 외 5인, 갑상선 질환의 치료 및 관리, 대한약국학회지, Vol. 4, No. 1, 2018, 60p

2)site_갑상선기능항진증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020