경부 임파선염의 종류와 치료방법 2_결핵성 임파선염

◈ 감염성 경부 임파선염 2_결핵성 임파선염

 

결핵성 임파선염은 모든 결핵성 병변의 약 6%를 차지하고, 폐를 제외한 결핵성 질환의 약 35%를 차지하여 폐 이외의 결핵 중 가장 흔한 형태입니다.

 

결핵은 우리나라를 포함한 아시아권과 개발도상국에서 유병률이 높아 전체 임파선염의 약 30~64%까지 그 빈도가 보고되고 있습니다.

 

결핵성 경부 임파선염의 병인과 감염 경로에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으며, 진단과정이나 치료방법과 기간에 대한 논란이 있습니다.

 

결핵성 경부 임파선염은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해서 발생하며 주로 호흡기를 통해 감염되는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

20~30대의 젊은 여자에서 호발하는 경향이 있으며 후경부(목 뒤 부위)와 전경부(목 앞 부위)에서 발생하는 경우가 많습니다.

 

통증이나 발적은 없는 경우가 많으나 농양을 형성하는 경우나 2차 감염에 의해 농양이 형성된 경우에는 통증이나 발적이 발생하며, 피부 누공을 형성하기도 합니다.

 

폐결핵과 연관성이 있는 경우는 20~40%로 보고되고 있으며, 결핵성 임파선염은 이전의 결핵균에 의한 임파선 감염의 재활성화라는 보고도 있습니다.

 

 

◈ 결핵성 임파선염의 주요 증상

 

결핵성 임파선염 증상은 침범된 부위에 따라 다르며, 대부분 통증 없이 점차 임파선이 커집니다.

 

경우에 따라서는 갑자기 통증을 동반한 임파선 종대로 나타나기도 하는데, 커진 지 수주가 지나면서 체중감소, 발열, 식욕부진, 피로감 등의 전신증상이 20% 이내의 경우에서 동반됩니다.

 

이후 병이 진행되면 임파선 중심부에서 시작된 조직괴사가 임파절 캡슐을 뚫고 피부로 나오면서 피부 발적이 동반되고, 심하면 샛길(누공: 장기와 몸 표면 또는 두 장기 사이에 생긴 비정상적 통로)을 형성하기도 합니다.

 

또한, 2차 세균 감염이 합병되는 경우 임파선의 발적이 심해지며 붓거나 아플 수 있습니다.

 

 

◈ 결핵성 임파선염의 검사방법

 

결핵성 경부 임파선염을 진단하기 위해서 피부반응검사, 미세침 흡인세포검사, 항사균 염색검사, 결핵 배양검사, 결핵균 중합효소연쇄반응검사, 조직검사, CT 촬영 등을 시행할 수 있습니다.

 

①피부반응검사(PPD)

피부반응검사는 피부에 결핵균의 배양액으로 정제한 투베르쿨린이라는 약물을 소량 주사하고, 48~72시간 후 부어오른 부위의 직경의 정도를 측정하여 판독하는 방법입니다.

 

 

부풀어 오른 직경의 크기가 10mm 이상이면 양성으로, 결핵균에 감염된 적이 있거나 현재 활동성 결핵에 감염된 경우, 결핵균과 유사한 다른 세균에 노출된 경우, 또는 결핵 예방주사를 맞은 경우 등에 해당합니다. 

 

결핵의 유병율이 낮은 국가에서는 피부반응검사(PPD)가 유용할 수 있으나, 우리나라에선 위양성이 너무 많아 피부반응검사의 유용성이 떨어집니다.

 

 

*위양성: 본래 음성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 양성으로 나온 경우를 말합니다. 또는 검사한 세포가 양성인데, 악성으로 잘못 판정된 경우도 해당됩니다. 

 

②미세침 흡인세포검사

미세침 흡인세포검사는 가는 바늘로 임파선을 찌르고 해당 세포를 흡인해 현미경으로 관찰하는 검사입니다.

 

결핵성 경부 임파선염과 다른 경부 종양을 구분하는데 도움이 되나, 세포 수준으로 관찰하기 때문에 진단율이 떨어지는 단점이 있습니다. 

 

미세침 흡인세포검사상 주로 만성 육아종성 염증소견을 진단되는 경우가 많아 다른 육아종성 염증과 감별에 어려움이 있으나, 결핵의 유병률이 높은 우리나라에서는 만성 육아종성 염증을 대부분 결핵으로 생각해도 무방합니다.

 

 

③중합효소 연쇄반응 검사(polymerase chain reaction, PCR)

중합효소연쇄반응 검사는 미세침 흡인세포검사에서 채취된 검체에서 결핵균의 DNA를 추출해 확인하는 방법입니다.

 

결핵균 중합효소 연쇄반응 검사는 특이도가 80~100% 로 높으나 민감도가 50~80%로 떨어지는 것이 문제점입니다.

 

 

④결핵균 염색과 배양검사

결핵균을 검사 방법으로 항사균 염색검사와 결핵균 배양검사가 있습니다. 항사균 염색검사는 민감도가 30~60%로 낮습니다.

 

 

결핵균 배양검사는 최소 4~6주일 걸리고, 최근 급속 배양검사법이 개발되어 배양기간이 1~2주로 단축되었지만 표준 배양검사나 급속 배양검사법 모두 민감도가 30~40%로 낮습니다.

 

 

⑤조직검사

여러 가지 검사로 결핵성 경부 임파선염 진단을 못하는 경우에는 조직검사를 시행합니다.

 

조직검사에서 건락성 궤사를 동반한 만성 육아종성 염증 소견이 보이면 결핵성 경부 임파선염으로 진단할 수 있습니다.

 

조직검사 시 단순 절개 생검을 하면 만성적인 피부 누공이 발생할 수 있어, 부분 절개 생검을 피하는 것이 좋습니다.

 

 

⑥영상검사 

경부 CT 촬영은 종물의 위치와 크기를 정확하게 평가하여 치료 경과를 추적 관찰하는데 도움을 주며 또한 수술의 범위 결정에 도움이 됩니다.

 

CT촬영상 다발성이고 두꺼워진 변연부의 조양증강을 동반한 중심부 저음영의 임파선이 있는 경우 결핵성 경부 임파선염을 고려해야 합니다. 

 

진행된 경우에는 각각의 임파선이 융합되어 단일의 큰 괴사성 종괴를 보이는 경우도 있으며, 괴사 없이 동질성의 음영을 가질 수도 있고 석회화가 보이는 경우도 있습니다.

 

 

흉부 방사선 검사를 시행하여 폐결핵 동반 가능성에 대해 조사해야 합니다.

 

결핵성 경부 임파선염의 진단에 가장 중요한 것은 결핵균을 확인하는 것이나 여러 가지 검사를 해도 결핵균을 확인할 수 없는 경우가 있습니다.

 

이러한 경우 여러 가지 검사 결과와 임상양상을 종합하여 임상적인 진단을 내려야 합니다.

 

 

◈ 결핵성 임파선염의 치료방법

 

1) 약물요법

결핵성 임파선염은 치료효과가 우수한 감염증 중 하나로, 폐결핵과 같이 항결핵 약물요법을 원칙으로 합니다.

 

그러나 항결핵제에 내성이 있거나 농양이 형성되어 피부 누공의 위험이 있을 경우, 또는 확진을 위해 수술적 방법을 시행할 수 있으며, 수술 후 항결핵제를 추가적으로 투여해야 합니다.

 

치료기간은 환자의 결핵균에 대하여 감수성(결핵균이 결핵약에 잘 듣는지)을 가지며 살균효과를 보이는 항결핵약제 2가지를 포함하여 치료하는 경우 폐결핵 치료와 같이 표준 6개월 요법이 권장됩니다.

 

항결핵 약물요법은 폐결핵에 사용하는 이소니아지드(isoniazid), 리팜피신(rifampin), 피라진아미드(pyrazinamide), 에탐부톨(ethambutol), 스트렙토마이신(streptomycin)을 사용합니다.

 

대부분의 경우 결핵균의 분리가 어려워 약제 감수성이 알려지지 않은 경우들이 많으므로 임파선의 크기가 크거나 농양 혹은 피부에 누공을 형성한 경우에는 장기 요법이 필요하게 됩니다.

 

하지만, 치료 중 '면역 재구성 반응'이라 하여 주로 젊은 사람(30대 전후)에서 결핵치료 시작 후 주로 초기 2개월경에 나타날 수 있는 현상이 있습니다.

 

치료 후 호전되던 병변이 일시적으로 악화되는 현상으로 기존의 임파선이 다시 커지거나, 피부에 누공이 형성되고 고름이 배출되거나 새로운 임파선염이 발생하는 등의 증상이 나타나는 것으로 이는 악화 증상과 감별이 필요합니다.

 

면역 재구성 반응은 결핵 치료가 잘 되지 않고 있는 것이 아니라, 결핵이 호전되면서 환자의 면역력이 좋아지고, 그 과정 중에 병을 이겨 내려는 환자의 면역반응이 과도하게 일어나면서 일시적으로 결핵 병변이 악화되는 현상을 보이게 되는 것입니다.

 

대부분 결핵치료를 유지하면서 기다리면 저절로 호전됩니다.

 

면역 재구성 반응은 결핵환자들의 11~15%에서 관찰될 수 있으며, 특히 호흡기, 중추신경계, 경부 혹은 종격동(종격) 임파선 결핵에서 자주 관찰됩니다.

 

따라서 악화 소견과 정확한 감별을 위해서는 자세한 약복용력과 신체검진이 필요하며, 임파선의 미세침 흡인검사, 세포검사, 배양검사들을 실시해야 합니다.

 

결핵성 임파선염 치료에서 제일 중요한 것은 의사가 치료종결을 선언하기 전까지는 꾸준히 결핵약을 복용하는 것입니다.

 

 

간혹 2~3개월 정도 약을 먹다가 임파선이 만져지지 않고 통증이 없다고 자의로 치료 중단을 하는 경우들이 있습니다.

 

이 경우 재발 또는 타 장기로의 결핵 전파의 위험이 높으며, 다시 치료를 요하는 상태가 발생하게 됩니다.

 

 

2) 수술 

결핵성 임파선염의 치료는 결핵약 복용이 원칙입니다. 병변 임파선을 잘라내더라도 결핵약을 먹어야 하는 원칙에는 변함이 없습니다.

 

또한, 임파선을 수술적으로 제거하는 것은 누공 형성 등의 합병증을 초래할 수 있습니다. 

 

그러므로 1차적으로 미세침 흡인검사에서도 진단이 불확실한 경우, 적절한 약물 치료에도 호전이 없는 경우, 임파절이 커지거나 물렁물렁해지면서 심한 불편감을 초래하는 경우 등에 한하여 제한적으로 시행합니다.

 

 

3) 배농

결핵성 임파선염의 치료 중 임파선이 붓고 통증이 심하면서 말랑말랑 해지는 경우에는 주사기를 이용하여 고름을 빼 주는 치료를 병행하기도 합니다.

 

경우에 따라서는 일부 피부를 절개하고 고름이 잘 빠지도록 관을 넣어놓을 수도 있습니다.

 

결핵성 임파선염의 6개월 표준 치료 완치율은 95~99%에 이릅니다.

 

 

항결핵 치료 종료 후 5~30%의 환자에서 임파선 종대가 남아 있게 되는데 대개 1cm 미만이며 추가적인 치료를 필요로 하지는 않습니다.

 

 

*참고:

1)site_림프절염(경부 임파절염_결핵성 림프절염), 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020

2)논문_이병주, 경부 림프절염, J Clinical Otolaryngol, 2006;17, 26~27p

3)site_투베르쿨린, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 검사/시술/수술정보

4)논문_박상원, 림프절 결핵, 대한내과학회지, 제88권, 제3호, 2015, 265p