위식도 역류 질환의 치료방법 3_수술 및 내시경 치료 外

◈ 수술 치료: 항역류 수술 

 

항역류 수술의 목표는 하부식도 괄약근의 복원으로, 최근에는 복강경을 이용한 최소 침습 수술로써 위저부 주름술이 시행되고 있습니다.

 

항역류 수술 후 성공적인 효과를 위해서는 적응증에 맞는 환자 선정이 중요합니다.

 

1) 항역류 수술의 적응증

▷내과적 치료에 반응하지 않는 위식도 역류 질환의 합병증이 발생하는 경우(협착, 흡인 또는 폐렴의 재발 등)

 

▷최대 용량의 약물치료 투여에도 증상이 지속되는 경우입니다.

 

 

▷증상이 있는 식도주위 헤르니아(paraesophageal hernia, 식도열공 허니아: 복압의 증가로 위가 흉곽 내로 일부 빠지는 것)가 생기는 경우

 

▷PPI(프로톤 펌프 억제제)를 중단하기를 원하는 경우

 

▷산 억제 치료에 부작용으로 투여가 힘든 경우

 

 

적응증에 맞게 선택되어 기술적으로 잘 수술된 경우 증상 조절의 만족도는 90% 정도로 보고되고 있습니다. 

 

2) 수술방법: 위저부 주름술

위식도 역류 질환의 수술이 대표적인 방법은 Nissen 위저부 주름술로 위저부를 이용하여 위식도 접합부의 360도를 돌리며 마치 랩을 씌우듯이 위식도 접합부를 감싸는 밸브를 만들어 주는 방법입니다.

 

하부식도 괄약근을 보강해 줌으로써 위액이 식도로 역류하는 것을 근본적으로 막아주는 수술입니다. 

 

<위저부 주름술 / *출처: 대한위식도역류질환수술연구회>

 

항역류수술의 원칙으로 가장 중요한 것은 느슨하여 역류가 일어나는 항역류 벽을 정확하게 교정하여 역류가 일어나지 않도록 하는 것입니다.

 

 

만약 밸브를 너무 느슨하게 조인다면 역류가 재발할 것이고 너무 심하게 조이면 삼킴 곤란증이 오고 트림과 구토를 못하게 됩니다.

 

그러므로 역류를 방지하면서 음식 물의 통과는 자연스럽게 되고, 필요하면 트림과 구토가 가능한 상태로의 복원이 가장 이상적이라고 할 수 있습니다.

 

이 수술은 Dr. Rudolph Nissen이 1950년대에 처음 착안하여 시행하였고, 당시 수술은 약 15~20cm 정도를 개복하여 수술을 진행했으며 10일 이상의 입원기간과 개복 부위의 통증을 감수해야 했습니다. 

 

복강경 수술이 보편화되고 발전함에 따라 Nissen 위저부 주름술도 전 과정을 복강경 수술로 시행합니다.

 

배에 작은 구멍을 4~5개를 만들고 Trocar라고 불리는 투관침을 삽입한 후 복강경 기구를 넣어 수술을 합니다. 

 

복강경 수술은 개복술에 비해 위접합부의 시야 확보가 좋고, 짧은 입원기간과 통증의 감소, 빠른 회복으로 인해 일상으로의 복귀가 빠르다는 장점을 가지고 있습니다. 

 

이러한 복강경 수술의 도입으로 수술에 대한 환자들의 부담감이 줄어들어 위식도 역류 질환의 수술 치료 적용이 확대되고 있습니다.

 

 

3) 항역류수술의 경과 

▷식사

수술 후 수시간 내에 물 섭취가 가능하며, 수술 후 1일째부터 미음을 섭취하여 식사 요령을 훈련한 후 약 4주 정도는 부드러운 유동식을 섭취하게 됩니다.  

 

 

▷수술 상처

수술 상처는 약 5~10mm 정도이며, 약 5~7일 정도에 치유가 완료됩니다. 

 

▷회복

수술 후 2~3일의 입원기간을 통해 회복한 후 퇴원이 가능합니다. 건강 보험도 적용됩니다. 

 

▷수술 효과 

수술 후 역류 증상은 80~90%의 환자에서 호전됩니다.

 

실제로 국내 5개 대학병원에서 위식도 역류 질환으로 복강경 항역류수술을 받은 환자 가운데 84~97%가 수술 3개월 뒤 가슴 쓰림, 위산 역류 등 대표적 증상이 없어지거나 개선된 것을 나타났으며 합병증은 없었습니다. 

 

수술 만족도도 73%로 수술 전 약물치료 만족도(11.8%)의 6.2배였습니다. 

 

 

◈ 내시경 치료

 

1) 고주파 치료법(radiofrequency, RF)

고주파 치료법은 고주파 에너지를 전달함으로써 주위 조직에 국소성 열 손상 유발을 목적으로 합니다.

 

RF 치료 기술은 또한 종양 제거, 관절의 신경차단, 자궁내막 질환, 부정맥 등의 치료에 광범위하게 사용되고 있습니다.

 

 

▷Stretta(스트레타) 시술

입 속에 내시경을 넣어 낮은 주파수의 전기 에너지를 공급해 해당 근육과 세포를 강화시켜 위식도 역류 질환의 다양한 증상을 호전시키는 내과적 시술입니다.

 

고주파 에너지를 위식도 접합부에 방출하여 국소적인 화상을 유발하면 신경 전달 통로 차단, 일시적인 하부식도 괄약근 이완의 감소, 조직 확장성의 변화 및 벽 두께의 증가로 인한 저항의 증가가 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.

 

스트레타 시술의 순서는 다음과 같습니다.

 

스트레타 기구는 고주파를 발생시키는 모듈과 신전성(늘어나는 성질)이 있는 직경 20Fr, 풍선 형태의 부지팁을 가진 스트레타 카테터(최대 팽창시 직경 3cm)로 구성되어 있습니다.

 

카테터에는 4개의 NiTi 침형전극(22G, 길이 5.5mm)이 달려 있어, 풍선이 최대로 팽창하게 되면 하부식도 괄약근 내로 침투합니다.

 

카테터는 4 채널의 침형전극을 통하여 60～300J의 고주파 에너지가 하부식도 괄약근으로 전달되면서 목표 근육조직의 온도를 65～85℃로 1분 30초간 가열하고, 동시에 주변 식도 점막은 차가운 물로 식혀 온도를 50℃ 이하로 유지하여 점막의 화상을 막습니다.

 

이후 카테터를 45도 회전한 후 1번 더 시술합니다. 스트레타 카테터는 Z line 하방 2cm 부위부터 1cm 간격으로 위치하면서 시술을 반복하여, Z-line 상방 2cm까지 고주파 가열을 시행합니다.

 

스트레타 시술은 입원을 필요로 하지 않으므로 보통 외래에서 시행됩니다. 절개, 이식 수술이 필요 없는 치료법으로 외과적 수술과 달리 목에 흉터가 남지 않는 점이 장점입니다.

 

 

◈ 생활습관 관리 

 

1) 위 식도 기능을 나쁘게 하는 식습관을 고칩시다.

▷식도 조임근의 기능을 약하게 하는 음식을 피합니다. 과식, 기름진 음식, 커피, 홍차, 초콜릿, 술 등을 피합니다.

 

▷음식을 많이 먹으면 위산이 많이 나오므로 과식을 피합니다.

 

▷규칙적인 식사를 하는 것은 불필요한 위산 분비를 줄이고 좋은 생체리듬을 유지할 수 있어 권장됩니다.

 

▷가슴 쓰림 증상을 유발하는 음식을 피합니다. 매운 음식, 감귤류 과일, 탄산음료 등을 피하도록 합니다. 

 

 

2) 비만을 개선합시다.  

특히 복부 비만은 위식도 역류 질환 발생의 위험인자이지만, 체중 감량만으로 증상이 개선되지 않으므로 약물치료와 병행할 필요가 있습니다.

 

체중 감량을 위해서는 식생활 개선을 비롯한 전반적인 생활습관의 교정이 필요합니다. 

 

 

3) 침상 높이 조절

침대 머리를 올리는 것은 누워 있을 때 역류가 일어나 고통받는 환자에게 추천되는 방법입니다. 하지만 취침 중에 일어나는 증상은 베개만 높게 한다고 호전되지 않습니다.

 

역류는 대개 식사 후에 발생하므로 식사와 수면 사이에 충분한 시간적 간격을 둘 필요가 있고, 위는 식도보다 왼쪽에 위치하므로 우측보다 좌측으로 누워 자는 것이 역류가 적게 일어납니다. 

 

 

4) 규칙적인 운동

규칙적인 운동은 규칙적인 생활을 보장하고 건강한 위식도 생리 리듬을 유지할 수 있어 바람직합니다. 그러나 역류 증상이 심할 경우 과격한 운동을 금하는 것이 좋습니다.

 

생활습관이 위식도 역류 질환의 발생과 밀접한 연관이 있는 것은 분명하지만, 생활 습관만 개선시킨다고 위식도 역류 질환이 치료되지는 않습니다.

 

생활습관 교정은 단독으로 장기 치료에 활용하기엔 효과가 미미하므로 약물치료와 병행해야 합니다.

 

또한, 환자 개인의 특성에 맞게 생활습관을 교정할 것을 권유합니다. 예를 들어 체중의 감량은 비만 또는 과체중인 환자에게만 권유합니다.

 

 

*참고:

1)논문_서경원 외 1인, 위식도역류질환의 수술 치료, Korean J Gastroentero, Vol.61, No.3, 178p

2)site_항역류수술방법, 대한위식도역류질환수술연구회, 항역류수술이란?

3)site_이상만, 분당 차병원, 「역류성식도염 내시경 치료법 '스트레타(Stretta)' 도입」, 의학신문, 2017

4)논문_장영운, 난치성 위식도역류질환의 내시경적 치료, 경희의학, 제28권 제1호, 2012, 2p

5)site_위식도역류질환, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020