가슴이 타는 듯한, 위식도 역류 질환(GERD)이란?

◈ 위식도 역류 질환이란?

 

위식도 역류 질환(Gastroesophageal reflux disease, GERD)은 위 내용물이 식도로 역류하여 불편한 증상을 유발하거나 이로 인하여 합병증을 유발되는 상태를 말합니다. 

 

식도와 위 사이에는 식도 조임근(괄약근)이라는 것이 있습니다. 음식을 삼킬 때와 트림할 때만 열리고 평상시에는 꽉 조여 있어 위의 내용물이 거꾸로 식도 내로 역류하지 못하게 합니다.

 

 

식도 조임근의 힘이 약하거나 부적절하게 열리면 위액이 식도로 거꾸로 넘어오게 되는데 이를 '위식도 역류'라고 말합니다.

 

건강한 사람들도 가끔 위액이 역류되는 일이 있지만 이러한 경우 식도 운동이 즉시 일어나 다시 위로 내려 보내기 때문에 대부분 증상을 일으키지 않습니다.

 

 

위식도 역류 질환은 역류가 지나치게 많이 일어나 식도로 넘어온 위산과 위속 내용물이 식도 점막을 자극하여 쓰리고 아픈 증상을 일으키고, 심하면 식도염, 식도궤양, 협착 식도궤양, 협착 등을 일으킵니다.

 

때로는 역류된 위산이 식도를 지나 목까지 넘어와 후두염이나 천식, 만성기침을 일으키기도 합니다.

 

위식도 역류 질환은 전 세계적으로 유병률이 높으며 점차 증가하고 있습니다. 2000년대에 들어서면서 우리나라를 포함한 아시아 국가에서도 위식도 역류 질환의 유병률은 증가하고 있습니다.

 

국내 40개 병원의 건강검진센터를 기반으로 한 대규모 전향적 연구에서 역류성 식도염과 비미란성 위식도 역류 질환을 모두 포함한 위식도 역류질환의 유병률은 12%로 높게 보고된 바 있습니다.

 

 

◈ 위식도 역류 질환의 분류

 

위식도 역류 질환은 미란성 식도염과 비미란성 역류 질환으로 분류할 수 있습니다. 

 

이 중 미란성 식도염은 내시경적으로 원위부 식도 점막의 육안적인 손상이 있는 경우입니다.

 

비미란성 역류질환은 내시경검사에서 식도 점막의 육안적인 손상이 없으면서 전형적인 불편한 역류 증상이 있는 경우입니다.

 

 

과거 비미란성 역류질환은 위식도 역류 질환의 경한 형태의 것으로서 그중 일부가 시간의 흐름에 따라 미란성 식도염으로 진행한다고 알려져 있었습니다.

 

하지만 미란성 식도염과 비미란성 역류 질환을 정확히 감별할 수 없고, 증상에서 삶의 질에 대한 영향 정도도 두 질환이 비슷합니다.

 

더욱이 비미란성 역류 질환이 미란성 식도염보다 증상을 조절하기가 오히려 더 어려우며, 비미란성 역류 질환에서 미란성 식도염으로의 진행도 상대적으로 드문 것으로 보고되고 있습니다.

 

이는 미란성 식도염과 비미란성 역류 질환의 병태생리학적 기전과 임상적 특성의 차이가 있기 때문입니다. 따라서 두 질환은 다른 질환이라 할 수 있습니다.

 

 

1) 미란성 식도염(Erosive esophagitis, EE)

미란성(썩거나 헐어서 문드러지는 성질) 식도염은 내시경적 진단에 따른 Los Angeles(LA) 분류에서, 제시한 특징적인 점막 결손이 있는 경우로 정의하고 있으며, 이는 미란성 역류 질환 및 역류성 식도염 등의 용어로 혼용되고 있습니다.

 

여기서 점막 결손은 주위의 정상 점막과 구분되는 경계가 분명한 발적이나 함몰 소견을 일컫는 것으로 이것의 길이와 원주 방향의 크기를 분류의 기준으로 설정하고 있습니다.

 

 

이에 따라, 미세 변화 식도염은 LA 분류에서 미란성 식도염의 진단 기준인 점막 결손은 아니지만 하부식도에 역류로 인한 변화가 의심되는 식도염으로 구분합니다.

 

미세 변화 병변 소견으로 발적, 백색혼탁, 부종, 세과립상 변화, 삼출, 점막의 조잡, 백태, 접촉 출혈, 점막 파쇄성, 혈관 소실, 위식도 경계부의 흐림 등이 있습니다.

 

*삼출: 혈관의 투과성이 비정상적으로 높아져서 혈액성분이 혈관 밖으로 스며나오는 일로, 염증이 있을 때 볼 수 있는 가장 주용한 병변입니다. 

 

 

2) 비미란성 역류 질환(Nonerosive reflux disease, NERD)

비미란성 역류 질환은  내시경 검사에서 식도 점막의 손상이 없이 역류와 관련된 불편한 역류 증상이 있는 경우로 정의하고 있습니다. 

 

아울러, 하부식도 점막의 미세변화 병변은 점막 결손으로 포함하지 않으므로, 미세변화형 식도염은 비미란성 역류 질환의 범주에 포함된다고 할 수 있습니다.

 

내시경 음성 역류 질환이란 비미란성 역류 질환 증상을 가진 환자들의 내시경 검사에서 식도 부위에 비정상 소견이 관찰되지 않는 상태입니다.

 

원래 식도 점막의 손상이 없는 경우, 전에 미란이 있다가 자발적으로 치유된 경우, 최근의 약물치료로 미란이 없어진 상태로서 식도 점막의 손상이 없는 경우를 말합니다.

 

 

비미란성 역류 질환은 24시간 식도 pH 검사 및 식도 내압 검사에서 많은 환자들은 연장된 산 노출 시간을 나타냅니다.

 

하지만 일부에서는 산 노출 시간은 정상 범위 내이지만 산 역류와 증상이 일시적으로 상관관계를 나타냅니다.

 

하지만, 흉부 작열감을 호소하는 환자 중 정상 내시경 소견과 정상 산 노출 시간을 보이면서 증상과 산 노출 간에 연관이 없을 경우에는 로마 기준 III에 따라 ‘위식도 역류 질환이 없는 복장뼈 뒤쪽의 불쾌감’으로 한정하는 기능성 흉부 작열감증으로 정의하며, 이는 비미란성 역류 질환으로 포함하지 않습니다. 

 

 

◈ 위식도 역류 질환의 원인

 

위식도 역류 질환의 가장 기본적인 원인은 위 내용물이 식도로 역류하는 것입니다. 이러한 역류는 대부분 하부식도괄약근이 이완될 때, 또는 위가 과도하게 팽창되어 있는 경우 발생합니다.

 

위 속의 내용물이 식도로 역류하는 것은 정상인에게도 짧은 시간 동안 일어날 수 있으나, 역류가 자주 발생하고 그 기간이 길어지면 역류 증상과 식도염을 일으킬 수 있습니다.

 

역류된 위내용물 중 식도에 손상을 일으키는 대표적인 내용물은 위산이지만, 위산은 대부분의 위식도 역류 질환 환자에서 정상적으로 분비되며, 위산 과다가 그 원인은 아닙니다.

 

역류 현상이 발생하는 데에는 다른 많은 원인이 작용합니다.

 

 

▷하부식도 괄약근의 기능 손상

가장 중요한 원인 중 하나는 하부식도 괄약근의 기능 손상입니다. 대부분의 역류는 하부식도 괄약근이 이완되어 있는 잠깐 동안 일어납니다.

 

하부식도 괄약근(LES)은 정상적으로는 닫혀 있어 위에서 식도로의 역류가 발생하지 않고, 하부식도 괄약근이 이완되는 경우에는 식도에서 위로 수축운동이 일어나서 식도에 있는 내용물이 위로 이동합니다.

 

하지만 위로 내용물을 이동시키는 운동이 없는 비정상적인 경우에 하부식도 괄약근이 이완되면 역으로 위에서 식도로 위산이 포함된 위 내용물이 이동하게 됩니다.

 

아울러 횡격막의 근육층도 하부식도에 중요한 역할을 하여 역류가 발생하지 못하도록 돕고 있습니다.

 

 

▷위의 과도한 팽창

위가 과도하게 팽창하여 위의 압력이 올라가 있는 경우에는 위 내용물이 식도로 더 잘 역류하게 됩니다.

 

위의 압력은 대부분 식후에 올라가게 되며 과식 등은 위의 팽창과 연관되어 위식도 역류 질환을 더 잘 유발하는 것으로 알려져 있습니다.

 

이렇게 역류 현상이 발생하여도 상당 부분은 침에 의해 중화되거나 식도에서 다시 위로 배출하는 운동이 일어납니다. 이러한 자연적인 방어기전이 떨어져 있는 것도 위식도 역류 질환의 중요한 원인입니다.

 

 

▷식도열공 헤르니아(hiatal hernia)의 해부학적 결손

식도는 횡격막의 좁은 구멍(식도 열공)을 지나 위에 연결되는데, 이때 하부식도 괄약근은 횡격막과 일치되게 위치하여 횡격막의 조임이 하부식도 괄약근의 힘을 강화시켜 위액이 역류되는 것을 막아줍니다.

 

복압의 증가로 위가 흉곽 내로 일부 빠지는 식도열공 헤르니아(허니아)가 생기게 되면 횡격막의 조임이 느슨해지게 되고 식도열공이 넓어져 위식도 역류가 잘 일어나게 됩니다. 

 

 

*참고:

1)논문_박찬혁 외 1인, 위식도역류질환, Korean J Gastroenterol, Vol.73, No.2, 2019, 70p

2)자료_최병철, 위식도역류성질환(1), 약학정보원, 이슈&트렌드, 2018, 3~5p

3)site_위식도역류질환, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020

4)site_위-식도 역류 질환, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보