갑상선암(갑상샘암)의 재발/전이 치료방법

갑상선암의 재발은 갑상선암의 1차 수술 후 재발되거나 1차 수술에서 발견되지 못한 암 조직의 갑상선이나 주변 림프절에서 자라나면서 발견되는 것입니다.

 

발생 부위는 갑상선 주위 림프절에서 재발하는 경우가 가장 흔하고, 그 다음에는 미세하게 남아 있던 갑상선 조직, 갑상선 주위의 근육이나 기도 순으로 재발이 많습니다.

 

치료법으로는 국소 병변의 수술적 제거, 방사성 요오드 치료, 외부 방사선 조사, 안정적이고 무증상인 경우 주의 깊은 추적 관찰 그리고 시험적 항암요법 등이 있습니다.

 

일부의 환자에서 고주파 절제술, 에탄올 주입 혹은 항암 색전술 등이 치료에 도움이 될 수 있습니다.

 

 

◈ 국소 및 경부 재발

 

▷수술과 방사성 요오드 치료 

재발한 갑상선암에서도 수술은 원격전이(갑상선에서 멀리 떨어진 다른 기관에서의 재발)가 없는 환자에서 국소 및 경부 재발 (경부 림프절 또는 경부의 연부조직 종양 등)에 우선적인 치료법입니다.

 

재발 초기에 발견하면 수술로 완전히 제거할 수 있고, 생존율 또한 높습니다.

 

촉진되지 않는 림프절도 초음파나 다른 영상 진단법으로 확인되면 수술적 절제를 고려합니다.

 

경부에 국한된 지속/재발 병변은 중요 구조물을 보존하면서 침범된 편측 경부 혹은 중앙 부분의 림프절을 완전히 제거하는 수술을 합니다.

 

상부 호흡기-소화기를 침범한 종양은 일반적으로 수술과 함께 추가적인 방사성 요오드 그리고/혹은 외부 방사선 조사를 시행합니다.

 

국소 재발의 경우 병소가 크거나 초음파, CT 스캔 혹은 MRI와 같은 해부학적 영상에서 수술로 절제 가능한 병소가 있는 경우 수술을 하게 됩니다.

 

그 외의 경우에는 진단스캔에서 국소 림프절 전이가 발견되면 일반적으로 방사성 요오드 치료가 이용됩니다.

 

국소 림프절 전이 또는 소화기-호흡기 침윤 병소의 수술적 제거 후에도 잔여 병소가 있거나 의심되는 경우 수술 후 부가적으로 방사성 요오드 치료를 합니다.

 

 

▷외부 방사선 조사 치료

외부 방사선 치료는 고에너지의 방사선을 수술 부위나 갑상선암이 전이된 부위에 방사선 발생장치를 가진 기계를 이용하여 쬐어주는 것입니다.

 

이 치료는 방사선이 쪼여진 부위만 치료하는 국소적인 치료법으로, 전신에 퍼진 갑상선암을 치료하는 방사성 요오드 치료와는 다릅니다.

 

대개 방사성 요오드 치료에 반응하지 않는 경우나 많이 진행된 갑상선암의 치료에 이용합니다. 일부 전이된 암에서는 전이 부위의 통증 조절을 위하여 사용하기도 합니다.

 

대개 일주일에 5일 병원을 방문하여 15~20분간 치료를 받게 되는 과정을 치료 부위나 종양의 크기에 따라서 수주 간 (2주~6주) 실시하게 됩니다.

 

 

▷고주파 절제술(제거술)

갑상선 결절 치료에 사용되는 고주파 절제술은 갑상선 재발암에도 시행할 수 있습니다.

 

갑상선 재발암의 고주파 절제술은 국소마취 상태에서 초음파를 보며, 고주파 전극을 재발암에 정확하게 삽입합니다. 

 

<고주파 절제술 / *출처: 서울아산병원>

 

고주파 전류가 통하면 100℃ 정도의 마찰열이 발생하게 되는데, 이 마찰열로 종양 세포를 없애는 것입니다. 

 

갑상선암이 수술 부위나 경부(목)에 재발했지만 고령이거나 다른 질환 등 건강상태가 좋지 않아 재수술이 어렵거나 환자가 외과적인 재수술을 원하지 않을 경우에 선택할 수 있는 치료법입니다. 

 

 

특히, 신경이나 혈관들이 밀집해 있는 갑상선 주변 경부에 발생한 갑상선 재발암에 고주파 절제술을 실시하면, 갑상선 안에만 국한된 양성종양과는 달리 효과적으로 암 조직만을 파괴해 합병증을 최소화합니다. 

 

물론, 수술보다는 덜 침습적인 치료법이지만 갑상선 주변에 지나가는 여러 주요혈관, 신경과 같은 구조물들이 복잡하게 위치하고 있기 때문에, '목소리 쉼', '통증'과 같은 부작용 등이 있을 수 있습니다.

 

하지만 고주파 절제술을 받은 모든 환자가 대부분 저절로 호전되는 결과를 보였습니다.

 

고주파 절제술은 갑상선 재발암에서 고주파의 효용성과 안전성이 입증되어 식품의약품안전처로부터 신의료기술로 선정되기도 했습니다. 

 

 

◈ 원격전이

 

원격전이란 갑상선에서 멀리 떨어진 다른 기관에서 암이 재발하는 것을 의미합니다. 전체 재발의 약 20%를 차지합니다.

 

유두암과 여포암에서 원격전이가 많이 발생하며, 폐와 뼈에 가장 많이 전이됩니다.

 

갑상선암도 다른 암종과 마찬가지로, 폐나 뼈 등 다른 곳으로 전이된 경우 암종의 재발이 목에만 국한되었을 때보다 예후가 불량합니다.

 

원격전이가 된 경우에도 다른 암과는 달리 천천히 자라므로 많은 경우에서 조절이 가능합니다.

 

반복적인 수술이나 방사성 요오드 치료, 방사선 치료 등 적극적인 치료가 필요합니다.

 

 

1) 폐 전이

폐 전이의 치료 시 중요하게 고려해야 할 사항들로는 전이 병소의 크기, 방사성 요오드의 섭취 정도 그리고 이전의 방사성 요오드 치료에 대한 반응, 전이 병소의 안정성 등입니다.

 

폐 미세전이는 방사성 요오드 치료에 반응하여 완전관해의 가능성이 높으므로 반응이 있는 한 6~12개월마다 계속 치료해야 합니다.

 

투여량은 경험적으로(100~300 mCi) 투여하거나 혹은 전신에 잔류하는 방사선량이 48시간에 80 mCi 그리고 적색골수에 200 cGy로 제한되도록 방사선량 측정에 의해 평가하여 투여할 수 있습니다.

 

방사성 요오드를 섭취하는 대결절 폐 전이의 경우 역시 방사성 요오드로 치료하나 완전 관해는 흔하지 않으며 생존율 또한 낮습니다.

 

방사성 요오드를 섭취하지 않는 폐 전이 병변은 많은 경우에 천천히 자라므로 TSH(갑상선 자극 호르몬) 억제 요법 등의 보존적인 치료만 시행하면서 관찰합니다.

 

그러나 일부 환자에서는 흉곽 내 병소(예: 기관 내 종괴에 의한 폐색이나 출혈)에 대한 증상을 경감시키기 위한 전이 병소 절제, 기관 내 레이저 치료, 또는 보존적 외부 방사선 치료를 고려할 수 있습니다.

 

 

2) 골 전이

골 전이 환자의 치료 결정을 할 때 고려해야 할 중요한 사항들은 다음과 같습니다.

 

①병적인 골절의 위험성

 

②척추 병변에 대한 신경학적인 손상의 위험성

 

③통증의 유무

 

④방사성 요오드 섭취 여부

 

⑤방사성 요오드를 이용한 골반 전이 치료 시 방사능에 의한 골수억제 가능성 

 

 

증상을 유발하는 단일 골 전이 병변에 대한 완전절제는 생존율을 증가시키는 것으로 밝혀졌으므로(특히 45세 미만인 경우) 적극적으로 고려되어야 합니다.

 

방사성 요오드를 섭취하는 골 전이에 대한 방사성 요오드 치료는 생존율을 증가시키므로 치료를 해야 하며, 용량은 경험적(150~300 mCi)으로 하거나 선량을 측정하여 용량을 계산하여 투여합니다.

 

급성 종창이 될 경우 통증이나 골절, 신경학적 합병증 발생이 예상되는 부위의 전이성 골 병소는 외부 방사선 치료나 TSH 자극에 의한 종양 종창을 최소화하기 위하여 당류 코르티코이드 투여를 병행합니다.

 

수술적 제거가 불가능하며 통증을 유발하는 병소에 대해서는 방사성 요오드, 외부 방사선 치료, 동맥 색전술, 고주파 열치료, 주기적인 pamidronate(파미드론산) 또는 zolendronate(졸레드론산) 주사, 방사선 의약품인 strontium(스트론튬)-89나 samarium(사마륨)-153 투여 등 여러 방법을 개별 혹은 병용 요법으로 사용합니다.

 

이 중 많은 방법들이 암에서 골 통증을 경감시키는데 효과적인 것으로 알려졌으므로, 갑상선암에서 사용되었다는 보고가 없더라도 사용을 고려할 수 있습니다.

 

한편, 증상이 없고 방사성 요오드에 반응이 없으며, 인접 부위에 중요한 구조물이 없는 안정적인 전이성 골 병소는 치료 없이 경과관찰만 합니다.

 

 

3) 뇌 전이

뇌 전이는 주로 고령의 환자에서 발견 당시부터 진행암인 경우가 흔하며 예후가 나쁩니다. 수술적 절제와 외부 방사선 치료가 주를 이루며 방사성 요오드 치료의 효용성을 입증하는 자료는 거의 없습니다.

 

뇌 전이 병소의 완전 절제는 생존율을 의미 있게 향상시키므로 방사성 요오드 섭취 여부와 상관없이 고려됩니다. 수술적 절제가 어려운 병변은 외부 방사선 치료를 고려합니다.

 

간혹 주변 뇌조직에 대한 방사능의 노출을 줄이기 위해 방사선 수술과 같은 병소 표적 치료 방법이 사용되기도 합니다.

 

다발성 전이 시 뇌와 척추 전체에 대한 방사선 치료가 고려될 수 있습니다. 만약 뇌 전이가 방사성 요오드를 섭취한다면 방사성 요오드 치료를 고려할 수도 있습니다.

 

방사성 요오드 치료를 고려한다면 우선 외부 방사선 치료를 하고, 방사성 요오드 치료 시 TSH에 의한 종양 크기의 증가나 염증 반응을 최소화하기 위해 당류 코르티코이드 투여를 병용하는 것이 필요합니다.

 

 

*참고:
1)논문_김원배, 갑상선암의 치료 지침, 대한내과학회지, 제77권, 제5호, 2009, 556~557p

2)논문_이가희 외 18인, 2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안, Int J Thyroidol, 2016, Vol. 9, No. 2, 86~91p

3)site_갑상선암 재발 및 전이, 국가암정보센터, 암정보, 2019

4)site_황재희, 「갑상선 재발암, 고주파절제술 효과 커」, MEDI:GATE NEWS, 2017

5)site_갑상선암, 삼성서울병원, 갑상선센터, 교육자료, 건강정보