기면병의 동반 증상/원인/검사방법

◈ 기면병의 동반 증상

 

1) 야간 수면장애

야간 수면 중 빈번하게 깨어나면서 깊은 잠을 못 이루는 것으로 기면병 환자의 50% 이상에서 나타납니다.

 

환자들은 빨리 잠들게 되지만 중간에 자주 깨며, 야간 간대성 근경련과 수면무호흡증의 발생률이 매우 높습니다.

 

 

 

2) 자동 행동(automatic behavior, 자동증)

반목적적 행동을 하는 동안 발생하는 기억상실의 에피소드입니다. 기면병의 특징적인 증상은 아니며 만성적 주간졸음증을 유발하는 모든 질환에서 동반할 수 있습니다.

 

운전하다가 매일 통과하는 톨게이트를 잘 못 나가거나 깨끗한 옷을 다시 세탁기에 넣는 등의 행동을 보일 수 있습니다.

 

 

기억 착오, 반복적인 무의미한 말이나 행동을 하거나 전후 맥락이 통하지 않는 글을 쓰곤 하는 것으로 기면병 환자의 20∼40%에서 발생합니다.

 

 

3) 수면 만취(sleep drunkenness)

약 10%의 환자에서 발생하며, 아침에 깨어나서 30∼60 분 동안 의식의 혼탁과 혼란을 보이는 것을 말합니다.

 

 

4) 기타 증상 

기면병 환자들은 안절부절못하고 불안정한 감정상태를 흔하게 보이며, 특히 졸음증이 잘 치료가 되지 않는 경우에 더 심합니다.

 

우울감도 많이 호소하는데 이 증상이 기면병의 내재적인 생화학적 결함에 의한 것인지 증상의 적응과 관련된 2차적 현상인지에 관해서는 아직 의견이 모아지지 않았습니다.

 

 

◈ 기면병의 원인

 

기면병의 원인에는 환경적 요인 및 유전적 요인이 모두 작용합니다. 그러므로 기면병 환자 중에는 가족 중에 졸린 사람들이 있는 경우가 많습니다.

 

환경적 요인으로는 스트레스, 인플루엔자 감염, 밤과 낮이 바뀌는 경우 및 두부외상 등이 있습니다. 유전적 요인으로는 기면병 유전자로 알려진 HLA-DR2, DQB1*06:02가 있습니다.

 

HLA-DQB1은 기면병 외에도 1형 당뇨병 등 자가면역 질환들의 발병과도 관련 있는 것으로 알려져 있는데, HLA-DQB1*06:02 대립형질은 탈력발작과 주로 연관이 있습니다.

 

 

이 대립형질을 가진 환자들에서 자가면역 반응에 인한 뇌 속 히포크레틴 세포 파괴 및 히포크레틴 농도 감소가 기면병의 한 원인으로 생각되고 있습니다.

 

또한 2009년도에는 특정 신종플루 백신을 접종받은 소아청소년에서 기면병의 발병이 급증하였는데, 백신에 포함되어 있는 신종플루 항원이 히포크레틴 수용체와 유사하여, 백신 접종으로 인해 활성화된 면역 반응이 히포크레틴 수용체에도 작용하며 발병한다는 병인 이론도 있습니다.

 

이러한 백신접종으로 인한 부적절한 면역 활성은 HLA-DQB1*06:02 대립형질을 가진 환자에서 더 활발히 관찰되었다는 연구도 있어, 이 두 가지 병인 사이에 상관관계가 존재함을 시사했습니다.

 

히포크레틴은 각성을 조절하는 데 관여하고 REM 수면을 억제하는 역할을 하는 중요한 신경전달 물질이며, 히포크레틴 시스템의 결함은 기면병의 병인으로 설명되고 있습니다.

 

 

◈ 기면병의 검사 방법

 

1) 병력 청취

임상적 병력 청취를 통해 주간졸림증을 유발할 수 있는 다른 질환들을 감별해야 합니다.

 

불충분한 수면증후군, 수면무호흡증, 수면 일주기 리듬 장애, 비정형 우울증, 특정 항우울제나 항경련제와 같은 약제 유발 졸림증 등으로, 각성제 처방 유무와 관계없이 이러한 질환의 치료가 선행되어야 합니다.

 

 

2) 설문지/수면일기/액티그래프

주간졸림증 정도를 측정하는 데에는 엡워스 졸림증 설문지(Epworth Sleepiness Scale)와 스탠퍼드 졸림증 설문지(The Stanford Sleepiness Scale)가 주로 사용됩니다.

 

 

수면 일기(sleep log)와 액티그래프(actigraphy)를 통해 환자의 수면 패턴을 알아볼 수 있습니다.

 

 

3) 수면다원검사(polysomnography, PSG)

수면다원검사는 하룻밤의 표준화된 기록과 바로 다음날 낮 동안 2시간 간격으로 4∼5회 시행하는 다중수면잠복검사(multiple sleep latency test, MSLT)로 구성됩니다.

 

야간의 수면다원검사 소견은 보통 10분 이하의 짧은 수면잠복기, 수면 시작 후 20분 이내에 REM 수면이 출현하는 SOREM(sleep onset REM period), 동반되는 입면환각이나 수면 마비, 제1단계 수면의 증가, 수면 구조의 분열 등을 보입니다.

 

다중수면잠복검사에서는 전형적으로 평균 5분 이하의 수면잠복기 및 2회 이상의 SOREM의 출현을 보입니다.

 

그러나 이러한 소견은 기면병에만 특이하지는 않습니다. 예를 들어 SOREM은 기면병 이외에 수면무호흡증, 주기적 사지운동장애, 지연성 수면주기 증후군, 상기도 저항증후군 등에서도 나타날 수 있습니다.

 

다중수면잠복검사 소견이 기면병을 확진하는 검사 소견으로 제시되기도 하지만, 이 경우도 절대적인 기준 은 아님을 명심해야 합니다.

 

예컨대 주간졸리움증이 심한 환자가 수면무호흡증이 의심되면 다중수면잠복검사상 2회 이상의 SOREM이 관찰되어도 기면병으로 간주해서는 안됩니다.

 

 

또한, 일부 기면병에서도 다중수면잠복검사상 SOREM이 자주 발생하지 않거나 다중수면잠복검사 시행 시점에 따라 SOREM의 출현이 다양할 수 있으므로, 임상적으로 강하게 의심되는 경우에는 다중수면잠복검사의 추적 시행이 제안되기도 합니다.

 

 

4) HLA 검사 소견 및 가족력 조사

임상적으로 기면병이 의심되면 HLA 검사를 하는 것이 일반적으로 HLA DR2와 DQ1의 아형인 DR15와 DQ6이 관련이 있다고 알려져 있으나 그 의의는 아직 제한적입니다.

 

일본에서는 DR2와 DQw1이 100% 양성이었지만, 일반인에서도 각각 33.5%와 68.7%가 양성이었습니다. 기면병 환자 및 일반인에서 HLA DR2와 DQw1의 양성률은 인종에 따라 차이가 심합니다.

 

모든 인종에서 기면병에 가장 특이하다고 알려진 HLA DQw1의 DQB1*0602 아형은 양성률이 90% 이상으로 극히 높지만, 일반인에서도 10∼35%의 양성률을 보입니다.

 

따라서 HLA DR2(즉 DR15) 및 DQB1*0602 항원이 양성이라고 해서 바로 기면병을 의미하지는 않습니다. 대신에 이들 항원이 양성이면 기면병이거나 음성이면 기면병이 아닐 가능성이 높다는 것을 의미합니다.

 

따라서 HLA 검사는 적어도 기면병의 진단 및 기면병 환자 가족에서 기면병의 위험도가 높은 사람을 미리 발견하는데 보조적인 검사로 활용할 수 있습니다.

 

 

5) 뇌척수액 검사 

뇌척수액을 추출해, 히포크레틴-1을 측정하여 히포크레틴 시스템에 결함이 있는지를 확인합니다. 

 

 

◈ 기면병의 진단

 

미국수면학회에서는 기면병과 다른 과수면증을 치료하기에 앞서 정확한 진단을 확립하는 것이 중요함을 강조하고 있습니다.

 

기면병의 진단기준은 DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 5th edition)와 the ICSD-3(International Classification of Sleep Disorders-3, 3rd edition) 두 가지 질병분류체계의 기준을 주로 사용하고 있습니다.

 

이 중 ICSD-3가 DSM-5에 비해 주간 졸림에 대해 보다 초점을 맞추고 있으나, 두 가지 기준 모두 공통적으로 과도한 주간 졸림이 3개월 이상, 적어도 일주일에 3회 이상 발생해야 하며, 탈력발작이 존재합니다. 

 

또는 다중수면잠복검사에서 평균 수면잠복기가 8분 이내로 나타나고, 2회 이상의 수면 개시 REM 수면(sleep-onset REM)이 나타나는 경우, 또는 뇌척수액 히포크레틴이 결핍된 경우를 진단기준으로 삼게 됩니다.

 

즉, 억누를 수 없는 수면 욕구를 느끼거나 잠에 빠져들거나 낮잠을 자는 증상이 일주일에 3번 이상, 지난 3개월 동안 발생하고 이와 함께 다음 3가지 중 하나를 만족해야 합니다.

 

 

▷탈력발작 발생

탈력발작은 2가지로 나누어 정의할 수 있습니다. 기면병이 오래된 경우 웃음 혹은 농담에 의해 탈력발작이 발생하거나, 어린아이 혹은 기면병 발병이 6개월

 

미만인 경우에는 감정 자극 없이 탈력발작이 발생할 수 있습니다.

 

 

▷히포크레틴 측정

뇌척수액에서 히포크레틴-1을 측정하여 정상인에 비해 1/3 이하이거나 110pg/mL 이하입니다.

 

 

▷야간 수면다원검사/다중수면잠복검사

야간 수면다원검사에서 REM 수면이 수면 후 15분 이내에 나타나는 입면 후 REM 수면(sleep-onset REM period)이 나타나든지 혹은 다중수면잠복검사에서 평균 수면 잠복기가 8분 이하이고 입면 후 REM 수면이 2차례 이상 나타나는 경우입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_홍승철, 기면병 및 과다수면 진단과 치료의 최신 지견, J Korean Neuropsychiatr Assoc, 2020, 26~27p

2)논문_이향운, 기면증 및 렘수면 행동장애, 대한신경과학회 춘계학술대회, 2001, 60~61p