헤노흐-쉔라인 자반증(HSP)의 주요 증상

전통적으로 피부 자반과, 관절염, 복통 등 이들 세 증상을 헤노흐-쉔라인 자반증의 세동이(triad)라고 불러왔습니다.

 

자반은 거의 모든 환자에게 발생하고 관절통은 환자의 80%에서, 복통은 환자의 62%에서 나타납니다.

 

일부 학자는 4번째 흔한 증상으로 위장관계 출혈을 주장하기도 하는데 이는 환자의 33% 정도에서 관찰되기 때문입니다.

 

 

◈ 피부 증상

 

자반은 특징적으로 종아리와 엉덩이에 나타나지만 팔이나 얼굴, 몸통에도 나타납니다. 자반은 질병의 경과 중에는 100% 나타나지만 발병 당시에는 50% 정도만 나타납니다.

 

말초혈액검사에서 혈소판은 저하되어 있지 않으며 정상 수치를 유지하고 있습니다. 질병의 초기에 손과 발, 두피, 귀 등이 종종(20～46%) 붓습니다.

 

 

◈ 관절 증상

 

관절통이나 관절염은 이 질병의 두 번째로 흔한 증상입니다.

 

급성 관절염은 주로 중력의 영향을 받는 무릎이나 발목에 발생되는데 손이나 발에도 생길 수 있으며 질병의 경과 중에 60～84%에서 발생합니다.

 

 

하지만, 질병의 발병 당시에 관절염이 발생되는 경우는 25%에 지나지 않습니다. 또한 환자의 25%에서는 자반이 생기기 전에 관절염이 발생합니다.

 

관절염은 한시적으로 생겨서 시간이 지남에 따라 저절로 호전되는 임상 양상을 보이지만 통증이 심해서 거동을 못하게 되는 경우도 종종 있습니다.

 

관절염으로 인해 관절강내가 좁아지는 경우는 없으며 미란성 관절염(erosive arthritis)도 생기지 않으므로 영구적인 관절 장애를 동반하지는 않습니다.

 

 

◈ 위장관계 증상

 

위장관계 증상은 질병의 경과 중에 최대 85%까지 나타나며 발병 당시에는 30% 정도에서만 나타납니다. 복통은 특징적으로 급 경련 복통으로 나타나고, 구역질이나 구토, 변비, 설사 등을 동반합니다.

 

상부위장관 내시경 검사를 하면 출혈성, 미란성 샘창자염(duodenitis)의 소견이 나타납니다. 또한 위, 공장, 대장에서도 미란성 병변이 나타나는 경우도 있습니다.

 

한 연구에 의하면 점막 병변은 위나 샘창자의 구부보다는 샘창자의 내림부(second portion)에 더 잘 생긴다 고 알려져 있습니다.

 

내시경으로 보면 발적, 부종, 점상출혈 또는 출혈, 점막의 미란이나 궤양 등의 소견이 관찰됩니다. 점막 조직을 생검해 보면 모세혈관에 면역글로불린 A가 염색되는 비특이적인 염증 소견을 보입니다.

 

그러나 저명한 혈관염의 소견은 관찰되지 않습니다.

 

위장관 침범이 동반된 헤노흐-쉔라인 자반증 환자의 50%에서 대변에 잠혈이 관찰되지만 눈으로 보이는 장 출혈이 발생되는 경우는 5%에 지나지 않습니다.

 

복통의 원인은 대부분 점막하층이나 근육층 안에 있던 체액과 혈액이 혈관 밖으로 유출되어 장막에 모이고 이로 인해 점막에 국소 궤양이 일어나기 때문입니다.

 

다른 한편으로는 전반적인 동맥의 염증과 섬유소성 괴사가 일어나기 때문입니다.

 

 

방사선적으로는 대부분 비특이적인 소견을 보이며 장막의 비후, 장막의 부종으로 인한 장 주름의 소실, 장막의 국소 출혈로 인한 장막 변형, 점막하층의 혈관 폐색에 의한 장막의 충만 결손, 장간막 출혈, 장중첩증 등이 나타날 수 있습니다.

 

복통이 갑자기 심해진다면 장중첩증이나 장 경색, 장천공, 췌장염, 담낭의 수종(hydrops) 등을 생각해 보아야 합니다.

 

*장중첩증: 아랫부분의 장이 윗부분의 장 속으로 말려들어가는 질환으로, 흔히 망원경을 접는 것처럼 장이 장속으로 밀려들어갑니다. 소장 말단과 막창자 사이에서 일어나는 장 중첩이 가장 흔합니다.  

 

 

◈ 콩팥(신장) 증상

 

콩팥을 침범하는 경우는 환자의 10～50%까지 보고되고 있습니다.

 

9세 이상의 환자는 그 이하의 환자에 비해 토리콩팥염(glomerulonephritis)이 더 잘 발생되고 혈변이 발생된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 콩팥 증상이 동반될 확률이 7.5 배 높다고 알려져 있습니다.

 

발병 당시 자반과 심한 복통이 동반되었다면 콩팥 증상도 동반되는 경우가 많습니다.

 

콩팥을 침범하는 경우 전반적으로 예후는 좋아서 1.1～4.5% 정도만이 지속적인 콩팥염을 앓고 1% 미만에서만이 만성 콩팥 기능 상실로 진행됩니다.

 

콩팥 침범은 자반이 발생되고 3개월 이내에 발생하며, 소변검사가 정상이었던 환자가 콩팥병의 후유증을 보인 경우는 없었습니다.

 

 

헤노흐-쉔라인 자반증에 동반되는 콩팥염의 임상적 증상은 일시적인 현미경적 혈뇨부터 시작하여 급속히 진행되는 토리콩팥염까지 다양하게 나타날 수 있습니다.

 

혈뇨는 콩팥이 침범된 환자에게 거의 모두 발생되지만 단백뇨나 콩팥증후군, 고혈압, 콩팥기능부전 등은 흔치 않습니다.

 

혈뇨와 단백뇨가 동반된 환자의 15%에서는 만성 콩팥병으로 진행이 됩니다. 콩팥증후군과 콩팥 기능 저하가 동반된 환자의 50%는 만성 콩팥 기능 상실로 진행됩니다.

 

병리조직검사도 임상소견과 비슷하게 아주 미미한 변화만 있는 경우부터 심한 초승달토리콩팥염(crescentic glomerulonephritis)까지 다양하게 나타납니다.

 

전자현미경 검사에서는 혈관사이세포(mesangial)와 내피밑세포(subendothelial), 상피밑세포(subepithelial)에 침전물이 관찰될 수 있습니다.

 

면역형광염색에서는 면역글로불린 A(IgA)와 보체3(C3), 섬유소, 프로페르딘, 면역글로불린 M(IgM) 등이 토리에 널리 쌓여있음을 관찰할 수 있습니다.

 

헤노흐-쉔라인 자반증과 청년기에 주로 나타나는 면역글로불린 A 콩팥병증은 거의 같은 질병이라고 보는 편으로, 면역글로불린 A 콩팥병증을 가진 성인의 30% 정도에서는 헤노흐-쉔라인 자반증과 유사한 발진과 관절 증상을 보입니다.

 

 

혈청의 면역글로불린 A 농도도 같이 올라가 있고 콩팥 생검 소견도 거의 같습니다.

 

그러나 이 두 질환 사이의 중요한 차이는 헤노흐-쉔라인 자반증은 전신적인 질환이지만 면역글로불린 A 콩팥병증은 주로 콩팥에만 병변이 국한되어 있다는 것입니다.

 

조직학적으로 비슷한 이 두 질환은 발생 연령에 따라 그 예후에 중요한 차이가 납니다.

 

즉, 어릴 때 헤노흐-쉔라인 자반증으로 발병되었다면 예후가 좋지만, 청년기에 면역글로불린 A 콩팥병증이 발생되었다면 예후가 좀 나쁩니다.

 

일부에서는 면역글로불린 A 콩팥병증을 가진 성인이 발진과 복통이 동반된 경우에 헤노흐-쉔라인 자반증으로 진단을 해도 된다는 의견이 있는 반면 그렇지 않은 의견도 있습니다.

 

면역글로불린 A 콩팥병증으로 진단된 환자들을 보면 7년 정도 혈뇨와 단백뇨를 보이다가 콩팥증후군이나 고혈압으로 진행됩니다.

 

단지 14%의 환자만이 완전히 콩팥 증상에서 회복되고, 나머지 환자들은 혈뇨나 단백뇨를 지속적으로 보입니다.

 

 

◈ 비뇨생식기 증상

 

소아 환자의 2～35%에서 음낭 혈관의 염증과 출혈에 따른 급성 음낭 종창이 관찰됩니다.

 

 

61명의 헤노흐-쉔라인 자반증 환아의 병력을 관찰한 연구에서 10명의 환아가 신체검사에서 음낭 종창이 발견되었고 한 명의 환아는 전신적 반진이 발생하기 2일 전에 음낭의 종창이 있었습니다.

 

헤노흐-쉔라인 자반증 환아에서 발생되는 음낭 종창은 고환 꼬임과 잘 감별해야 합니다. 고환 꼬임은 응급수술이 필요하지만 음낭 종창은 수술이 필요 없습니다. 

 

그리고 헤노흐-쉔라인 자반증 환아에서 고환꼬임은 드뭅니다.

 

따라서 환아의 고환이 부어 있을 경우 필요없는 수술을 피하기 위해서는 두 질병의 감별을 위한 도플러 검사와 방사성동위원소 흐름 (radionuclide flow) 검사가 필요합니다.

 

 

◈ 중추신경계 증상

 

중추신경계를 침범하는 경우는 극히 드물지만 소수의 증례 보고가 있습니다.

 

가장 흔한 증상은 두통이고 의식상태의 변화를 동반하는 미미한 뇌병증, 정동장애, 무감동(apathy)이나 과다활동(hyperactivity) 등이 나타날 수 있습니다.

 

그 이외에 발작이나 경막밑혈종, 겉질 출혈, 실질내출혈과 경색증, 말초신경병증 등의 증례 보고가 있습니다.

 

헤노흐-쉔라인 자반증에 동반된 뇌혈관염은 생명을 위협하므로 혈장분리교환술을 비롯한 적극적인 치료가 필요합니다.

 

 

◈ 호흡기 증상

 

95%의 환자에서 질병의 활성기에 폐의 확산증 장애(impairment of diffusion capacity)가 관찰됩니다. 이는 순환하는 면역복합체에 의해 폐포의 모세혈관막이 장애를 보이기 때문으로 생각됩니다.

 

대부분의 경우 전신 증상이 호전되면 폐의 확산능 장애도 회복됩니다. 임상적으로 확실한 호흡곤란증후군이 발생된 경우는 없었습니다.

 

성인에게서 발생된 124명의 환자를 대상으로 한 연구에서는 3명의 환자가 미만성 폐포출혈과 간질성 폐렴과 같은 호흡기 증상을 보였습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_송정수, 성인 헤노흐-쉔라인 자반증, 대한내과학회지, 제77권, 부록4호, 2009, S1001~S1003p