헤노흐-쉔라인 자반증(HPS)의 진단기준과 치료방법

◈ 헤노흐-쉔라인 자반증의 검사방법

 

▷병력 청취와 진찰

헤노흐-쉔라인 자반증은 피부의 자반증이 특징적이기 때문에 증상을 보고 쉽게 진단할 수 있습니다.

 

자반증은 양쪽 발목의 안쪽 부분에서 처음 시작돼 허벅지, 엉덩이까지 퍼집니다. 심한 경우 양팔에도 생기지만 얼굴이나 몸통까지 번지는 경우는 드뭅니다. 

 

자반은 초기에 붉은 점을 찍어놓은 듯하며, 주변 피부에서 약간 도드라진 모습을 보이다가 시간이 경과하면 퍼런 멍처럼 변합니다. 일부 환아는 자반 부위에 가려움증을 호소하기도 합니다. 

 

위장관 증상은 주로 복통으로 나타나지만, 심하면 혈변이 발생하는 경우도 있습니다. 관절 증상으로는 주로 발목이나 무릎이 아프거나 부어오르는 것으로 나타납니다.

 

 

▷소변검사

신장염의 판단 기준이 되는 혈뇨와 단백뇨 증상이 있는지를 확인하기 위해 소변을 채취해 현미경으로 검사합니다. 

 

 

▷혈액검사

헤노흐-쉔라인 자반증은 면역복합체에 의한 소혈관염으로, 혈청검사에서 면역글로불린 A 농도는 환자의 50%에서 증가되어 있고 보체계에서는 보체대체경로가 활성화됨이 관찰됩니다.

 

혈청의 면역글로불린 A는 그 생산이 증가되거나 그 제거가 감소되어 증가되는데, 잘 알려지지 않은 항원이 면역글로불린 A의 생산을 자극하여 괴사성 혈관염으로 가는 경로를 활성화시키는 것으로 보입니다.

 

피부와 침범된 기관의 조직병리를 보면 소정맥이나 소동맥, 모세혈관의 혈관벽에 면역글로불린 A, 보체 3 (C3), 면역복합체와 더불어 다형핵 백혈구(PMN leukocyte)를 관찰할 수 있습니다.

 

또한, 신장 기능을 확인하고 또 다른 증상이 있는지 알아보기 위해 혈액을 검사합니다.

 

 

▷위장관 내시경검사 

위장관 증상이 나타나는 경우는 드물지만, 필요에 따라 시행하기도 합니다. 

 

 

▷신장 조직검사 

자반증이 확실하지 않고, 비전형적인 증상일 경우에는 때로 신장 조직 검사를 시행하기도 합니다. 

 

 

◈ 헤노흐-쉔라인 자반증의 진단 기준

 

1990년 미국류마티스학회의 소위원회에서는 성인에서 발생되는 헤노흐-쉔라인 자반증의 진단 분류기준을 정하여 다음과 같이 발표했습니다.

 

이 6가지 항목 중 3가지 이상을 충족하면 헤노흐-쉔라인 자반증으로 진단이 확실한 경우가 87.1%입니다.

 

6가지 항목 중 2가지 이하의 항목을 충족하면 과민성 혈관염일 가능성 이 74.2%입니다. 

 

▷촉지 되는 자반증: 혈소판 감소증이 없으면서 약간 융기된 만져지는 출혈성 피부병변이 있습니다.

 

<출처: 대한내과학회지, 제80권 제6호>

 

▷허혈성 장병증(bowel angina): 혈변이나 흑색변으로 나타나는 장출혈이 있습니다.

 

▷위창자관 출혈: 대변의 잠혈 반응이 양성입니다.

 

▷혈뇨: 육안적 혈뇨 또는 현미경적 혈뇨가 있습니다.

 

▷20세 이전에 첫 증상이 발병됩니다.

 

▷이 질병을 일으킬만한 약물의 투여 병력이 없습니다.

 

 

한편 1994년에 Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)에서도 혈관염에 대한 정의를 내리면서 헤노흐-쉔라인 자반증에 대한 정의를 내렸습니다.

 

그리고 가장 최근인 2006년에는 유럽류마티스학회(EULAR)와 소아류마티스학회(PReS)에서도 진단 분류기준을 발표하였는데, 1990년도에 미국류마티스학회에서 발표한 진단 분류기준을 가장 많이 사용합니다.

 

 

◈ 헤노흐-쉔라인 자반증의 감별진단

 

헤노흐-쉔라인 자반증과 임상적으로나 병리적으로 유사한 양상을 보여 반드시 감별해야 할 질환으로는 과민성 혈관염(hypersensitivity vasculitis)이 있습니다.

 

이 두 질환은 모두 피부 침범이 주 증상이고 작은 혈관에서 백혈구파괴혈관염의 조직병리소견을 보입니다. 주요한 차이점은 침범되는 장기가 다르고 재발의 횟수가 다릅니다.

 

혈뇨와 단백뇨의 빈도는 헤노흐-쉔라인 자반증에서 많지만 콩팥의 기능장애와 질병의 예후를 반영하는 혈중 요소질소 농도나 크레아티닌 농도는 과민성 혈관염에서 훨씬 더 자주 증가합니다.

 

또한 흉막염, 심낭염, 울혈성 심부전, 피부와 점막, 근육 등의 광범위한 병변 등과 같은 중요한 장기 침범의 빈도는 과민성 혈관염이 더 높습니다.

 

이에 따라 1990년에 미국류마티스학회에서는 헤노흐-쉔라인 자반증과 구분하기 쉽도록 과민성 혈관염의 진단 분류 기준을 정하여 다음과 같이 발표했습니다.

 

 

아래 5가지 항목 중 3가지 이상을 충족하면 과민성 혈관염으로 진단할 수 있습니다. 이 경우 진단의 민감도는 71%, 특이도는 83.9%입니다.

 

▷16세 이후에 첫 증상이 발생합니다.

 

▷발병 당시에 질병을 유발할만한 약물 투여의 병력이 있습니다.

 

▷촉지되는 자반증: 혈소판 감소증이 없으면서 약간 융기된 만져지는 피부병변이 있습니다.

 

▷반구진성발진(maculopapular rash): 평편하거나 약간 융기된 다양한 크기의 반점이 피부의 한 곳 또는 여러 곳에 있습니다.

 

▷소동맥과 소정맥에서의 생검 소견: 혈관 주위나 혈관 밖에 백혈구가 관찰됩니다.

 

 

◈ 헤노흐-쉔라인 자반증의 치료방법

 

헤노흐-쉔라인 자반증의 치료는 특별한 치료가 없으며 대부분 수분 공급과 활력 징후 모니터 등과 같은 지지요법을 씁니다. 의사는 절대적인 안정을 권하고 진통제를 처방할  수 있습니다.

 

만약 복통이 아주 심하면 경구용 코르티코스테로이드(스테로이드)를 처방합니다. 관절통과 발진은 특별한 치료 없이 사라집니다.

 

비스테로이드 소염제가 관절통을 호전시키고 자반증의 확산을 방지할 수 있지만, 신장 기능이 저하되어 있는 특히 노인 환자의 경우에는 이 약물은 피해야 합니다.

 

 

스테로이드는 통증이 동반된 부종에 효과가 있지만 이에 대한 확실한 적응증은 없습니다.

 

소아에게서 발생된 헤노흐-쉔라인 자반증의 치료에서 일치된 의견은 관절통과 염증 치료를 위해서는 비스테로이드 소염제를 사용하고, 통증이 동반된 피부 부종의 치료를 위해서는 스테로이드를 사용하는 것입니다.

 

대부분의 환자는 이러한 치료로 효과를 보고 있습니다. 많은 증례에서 스테로이드가 복통, 혈변, 흑변, 심한 장출혈에 성공적인 치료 효과를 보았다고 보고하고 있습니다.

 

소아에서 심한 복통이 동반된 경우에는 스테로이드가 종종 사용되지만 스테로이드를 사용하지 않아도 복통이 치료된다는 보고도 있어 그 치료 효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 많습니다.

 

콩팥염의 치료도 역시 논란이 많습니다. 치료방법으로는 스테로이드 펄스 요법, 항응고제, 항암제와 면역억제제로 사용되는 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)가 있습니다.

 

또한, 면역억제제인 아자티오프린(azathioprine), 사이클로스포린(cyclosporin), 그리고 안지오텐신 수용체 차단제를 사용하기도 합니다.

 

그 외에 혈장분리교환술 등이 있으나 제대로 된 임상시험이 없으며 많은 경우 이런 치료를 하지 않아도 저절로 회복되었습니다.

 

많은 환자들이 발병 3개월이 지난 후 콩팥염이 발생되는 지연 콩팥염(delayed nephritis)을 경험합니다.

 

 

이런 경우 스테로이드를 사용한 군에서는 단지 5%에서만이 지속적인 콩팥염으로 진행하였지만, 스테로이드를 사용하지 않은 군에서는 50%에서 지속적인 콩팥염으로 진행했습니다. 

 

그러므로 이런 경우에는 조기에 적극적으로 스테로이드를 사용하는 것이 권장되고 있습니다.

 

생명을 위협할 수 있는 심한 콩팥염이나 중추신경계, 폐출혈 등이 생긴 경우에는 고용량 스테로이드와 면역억제제, 혈장분리교환술 등을 함께 사용하기를 권장합니다.

 

이후, 혈압을 측정하고 혈액을 검사하여 신장 기능을 관찰하며, 혈뇨나 단백뇨의 흔적이 없어질 때까지 몇 개월에서 몇 년 동안 소변을 검사하게 됩니다.

 

만약 신장이 심하게 손상된 경우에는 면역억제제를 투여하기도 하며, 장기간 추적관찰이 필요합니다.

 

 

◈ 헤노흐-쉔라인 자반증의 예후

 

한 연구에 의하면 소아의 94%, 성인의 89%가 후유증 없이 완전히 회복됩니다. 대부분의 아이들은 장기간의 후유증 없이 완전히 회복됩니다.

 

1년 이내에 재발할 수 있으나 그 이후에는 드뭅니다.

 

하지만 이 질병의 예후를 결정짓는 인자는 만성 콩팥병으로 진행하는지의 여부에 달려 있습니다.

 

5% 정도의 환자가 만성 콩팥병으로 진행하고, 1% 정도는 만성 콩팥기능상실로 진행하므로 이를 막는 치료가 중요합니다.

 

 

전반적으로 질병의 경과는 양호하고 예후도 좋으나 성인에게 발생되는 경우에는 소아에 비해 콩팥이 잘 침범되고 만성 콩팥병으로 진행할 위험이 높습니다.

 

또한, 상대적으로 심한 임상 증상을 보이므로 발병 초기에 더욱 적극적인 치료와 지속적이고 정기적인 소 변검사가 필요합니다.

 

소아와 성인에서 발생한 헤노흐-쉔라인 자반증의 차이를 연구한 보고에 따르면, 성인의 경우 심한 임상 증상 때문에 스테로이드와 면역억제제를 더 많이 사용한 것으로 밝혀졌습니다.

 

만성 콩팥기능상실로 진행하는 환자들은 콩팥증후군, 하루 1gm 이상의 심한 단백뇨, 콩팥 기능이 저하되었던 환자들이었습니다.

 

따라서 이런 환자들은 진단 초기부터 강력한 치료를 해야 합니다.

 

환자의 1/3에서 절반 정도는 보통 6주 이내 1번 이상의 재발을 경험하지만 3년에서 7년 이후에도 재발할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_송정수, 성인 헤노흐-쉔라인 자반증, 대한내과학회지, 제77권, 부록4호, 2009, S1003~S1005p

2)site_헤노흐-쉔라인 자반증, 서울대학교병원, 건강정보, 의학백과사전

3)site_헤노흐-쉰라인 자반증, 서울아산병원, 질환백과

4)논문_권용진 외 2인, Henoch-Schönlein Purpura 환자에서 동반된 폐출혈 1예, 대한내과학회지, 제80권, 제6호, 2011, 740p