과도한 의료비를 지원해주는, 재난적의료비 지원제도란?

갑작스럽게 찾아오는 중증 질환은 환자는 물론 보호자에게도 큰 부담이 되는 것이 사실입니다. 질병 자체의 고통은 물론, 늘어만가는 치료비는 환자와 가족들을 더 큰 고통 속으로 밀어 넣기 쉽습니다.

 

건강보험공단에서는 산정특례제도 이외에도, 재난적의료비 지원제도를 운영하고 있습니다.

 

재난적의료비 지원제도란, 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 가구에 의료비를 지원하는 제도입니다.

 

의료비 부담 완화를 위한 건강보험 보장성 강화 대책의 일환으로 「재난적의료비 지원에 관한 법률」시행(‘18.7.1.)을 통해 국민들의 의료 접근성을 보장하고, 건강보호에 이바지하는 것이 목적입니다. 

 

 

◈ 지원대상

 

지원대상은 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족된 자입니다.

 

1) 대상질환 : (입원) 모든질환, (외래) 중증질환(본인부담산정특례 등록된 경우에 한함)

※중증질환: 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상질환

(중증화상질환은 외래진료 개시일이 2019.1.14.이후인 자부터 적용)

 

 

2) 소득기준 : 기준중위소득 100%(소득 하위 50%) 이하 대상

※가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상 여부를 판정합니다. 

 

▷소득구간(기준중위소득)별 건강보험료 수준 기준금액 (2021.1.1 이후)

 

 

소득구간 (기준중위소득)	인원수	의료비부담수준
		직장	지역	혼합
기초생활수급자, 차상위계층
50% 이하	1인	32,880	7,860	34,310
	2인	55,000	13,460	56,140
	3인	70,350	23,780	70,930
	4인	86,610	54,470	87,490
	5인 이상	102,550	83,850	102,950
50% 초과 70% 이하	1인	45,830	11,230	47,270
	2인	76,710	33,930	77,360
	3인	98,880	77,500	99,550
	4인	121,620	114,870	123,040
	5인 이상	143,160	138,490	144,720
70% 초과 85% 이하	1인	55,000	13,460	56,140
	2인	92,770	65,790	93,640
	3인	119,690	114,870	120,310
	4인	146,520	143,070	148,250
	5인 이상	174,500	180,400	177,170
85% 초과 100% 이하	1인	64,690	14,390	65,160
	2인	109,540	99,240	110,320
	3인	141,460	136,340	143,160
	4인	174,500	180,400	177,170
	5인 이상	203,650	216,480	206,660

 

 

3) 재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 5억 4천만 원 이하

 

4) 의료비 부담 수준 (소득기준에 따라 결정)

 

소득수준	의료비부담수준
기초생활수급자, 차상위계층	본인부담의료비 총액이 80만원 초과
기준 중위소득 50% 이하	본인부담의료비 총액이 160만원 초과
기준 중위소득 100% 이하	본인부담의료비 총액이 연소득 대비 15% 초과

*본인부담의료비 총액= 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외 항목

*본인부담의료비총액 15% 초과 기준금액

 

▷소득구간(기준중위소득)별 의료비 부담수준 기준금액 (2021.1.1 이후)

 

소득구간(기준중위소득)	인원수	의료비 부담수준 (단위: 원)
기초생활수급자, 차상위계층		800,000
50% 이하	1인	1,600,000
	2인
	3인
	4인
	5인 이상
50% 초과 70% 이하	1인	2,300,000
	2인	3,900,000
	3인
	4인
	5인 이상
70% 초과 85% 이하	1인	2,800,000
	2인	4,700,000
	3인
	4인
	5인 이상
85% 초과 100% 이하	1인	3,200,000
	2인	5,500,000
	3인
	4인
	5인 이상

 

 

◈ 지원대상 예시 

 

질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 기준이 충족된 자

 

▷직장가입자 1인 가구의 월 건강보험료가 64,690원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외 항목을 차감한 본인부담의료비가 320만 원 초과 발생 시 지원 대상입니다.

 

▷지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인 가구의 월 건강보험료 합산이 93,640원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외 항목을 차감한 본인부담의료비가 470만원 초과 발생 시 지원 대상입니다.

 

▷기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만 원 초과 발생 시 지원 대상입니다.

 

 

◈ 지원범위

 

▷지원금액

연간 2천만 원 한도 내에서 지원제외 항목을 차감한 본인부담의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50%를 지원합니다.

 

▷지원일수 

질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내입니다.

 

▷지원금 계산법 

(예비·선별급여 등의 법정 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외 항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) X 50%

 

 

※ (예시) 건강보험 환자 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)가 2,000만 원, 민간보험금 수령액이 300만 원인 경우, 2,000만 원에서 민간보험금 수령액 300만 원을 제외한 1,700만 원의 50%인 850만 원 지원 => 지원금액: (2,000만원-300만원) x 50% = 850만원

 

 

◈ 지원 제외 항목

 

▷일상생활에 지장이 없거나 대체 진료와 비용 편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 치료는 제외됩니다.

-예: 미용·성형, 특·1인실, 간병료, 한방첩약, 요양병원, 다빈치 로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 건강검진 등

 

▷국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손·정액형 모두 포함) 수령(예정) 액 차감 후 지원, 중복수급 확인 시 환수됩니다.

 

 

◈ 개별심사제도

 

기준을 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 아래 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원합니다.

 

▷기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우

 

▷의료비 부담 수준이 의료비 15% 이하인 경우이나 질환·가구의 특성상 지원이 필요한 경우

 

 

▷중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비 발생한 경우

 

▷지원 상한을 초과하는 고액 의료비 발생 한 경우

 

 

◈ 지원 신청

 

▷신청 방법: 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청

 

▷신청 기간: 퇴원일(최종 진료일) 다음날부터 180일 이내 

※다만, 입원 중 지원 대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야 합니다.

 

민간보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상(유형 4. 지원 상한 초과 고액 의료비 발생한 경우 제외)은 입원 중 신청이 불가능합니다.

 

▷구비서류

①재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)

 

②개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부

 

③타 의료비 지원금 등 수령 내역 신고서 1부

 

④진단서 1부

※다만, 진단서 발급이 곤란한 경우에 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능, 진료사실 확인서 등

 

 

⑤입(퇴)원 확인서 1부(진단서에 입퇴원 확인 시 제출 불필요)

 

⑥진료비 계산서·영수증 1부

 

⑦진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부

 

⑧가족관계증명서 1부(기초생활수급자‧차상위계층 제외, 환자 기준 발급)

 

⑨민간보험 가입(계약) 서류 및 지급내역 확인서 1부

 

⑩환자 본인 계좌 압류방지통장(행복지킴이 통장)의 경우 사본 1부

※다만, 필요시 해당자 관련 서류를 별도 요구할 수 있습니다.

 

 

◈ 문의

 

▷국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 공단지사

 

▷보건복지상담센터(129) www.129.go.kr

 

▷신청서식 다운로드하기: 국민건강보험(www.nhis.or.kr)> 보험급여>의료비신청>재난적의료비 지원사업

 

 

*참고:

1)site_재난적의료비 지원사업, 국민건강보험(www.nhis.or.kr), 보험급여, 의료비신청