두통의 치료방법 3_편두통(예방 치료 2_주사제)

◈ 편두통 예방 치료의 원칙 2: 주사제

 

만성 편두통 환자 중 약물치료에 큰 예방 효과를 얻지 못했거나, 부작용이 있을 경우에는 주사 치료제를 사용할 수 있습니다.

 

주사 치료제로는 보툴리눔독소 A형(onabotulinumtoxinA)과 CGRP의 작용을 억제하기 위한 단클론항체(monoclonal antibody)인 fremanezumab(프레마네주맙), galcanezumab(갈카네주맙), eptinezumab(엡티네주맙), erenumab(에레누맙)이 있습니다.

 

보툴리눔독소 A형은 만성 편두통에 미국 FDA의 승인을 받았고, 항CGRP 단클론항체는 삽화 편두통과 만성 편두통에 모두 승인을 받았습니다.

 

일반적으로 경구 예방 치료의 원칙이 주사 예방 치료에도 적용되지만, 치료 용량까지 증량할 필요가 없는 것이 가장 큰 차이점입니다.

 

 

보툴리눔독소 A형은 처음부터 치료 용량인 155 단위를 피하 주사하고, 항CGRP 단클론항체도 처음부터 정해진 용량을 피하 주사합니다.

 

 

1) 보툴리눔독소 A형(보톡스 주사)

흔히 알고 있는 '보톡스'주사는 보툴리눔독소 A형이 상품화되어 만들어진 약제의 이름입니다. 

 

 

보툴리눔독소  A형은 Phase 3 REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) 연구로 FDA의 승인된 프로토콜에 따라 주사합니다.

 

먼저 각 주사 부위마다 5 단위씩, 정해진 31 부위에 총 155 단위 고정 용량을 주사합니다. 주입하는 근육은 눈썹주름근, 눈살근, 전두근, 측두근, 후두근, 경부척추옆근, 등세모근입니다.

 

 

압통이 있다면 의사의 재량에 따라 통증 부위마다 추가적으로 5 단위씩, 최대한 40 단위까지 주사할 수 있어서 최대 39 부위에 195 단위까지 주사하는 것을 허용합니다.

 

흔한 부작용으로는 경부통, 눈꺼풀 처짐, 주사 부위의 통증, 투여 부위의 근위약감 등이 있으나 대부분 일시적으로 나타나며 시간이 경과하면 호전됩니다.

 

이 중 가장 환자에게 불편한 부작용은 눈꺼풀 처짐으로 안면근육의 해부학적 지식과 주사 경험으로 예방할 수 있습니다.

 

편두통 예방제로서 2번 이상 주사한 후 보툴리눔독소의 효과를 판정하는 것을 권하고 있습니다.

 

처음 투여할 때 효과가 미미하였더라도 두 번째 효과가 나타나는 경우도 있으며, 효과가 있는 환자에게는 주기적인 투여로 지속적인 효과를 기대할 수 있습니다.

 

 

2) 신규 치료제: 생물학제제(항CGRP 단클론항체)

개발된 항CGRP 단클론항체는 총 4가지입니다. 에레누맙, 프레마네주맙, 갈카네주맙은 2018년부터 미국에서 환자 치료에 사용되기 시작했고, 엡티네주맙도 2020년 2월 FDA의 사용 승인을 받았습니다.

 

이 중 3가지(프레마네주맙, 갈카네주맙, 엡티네주맙)는 CGRP 리간드(ligand)에 대한 항체이며, 에레누맙은 CGRP수용체에 대한 항체입니다.

 

이들 모두 무작위 배정 이중눈가림 위약 비교 연구에서 삽화 편두통과 만성 편두통의 예방 치료에 대한 효능, 안전성 및 내약성을 입증했습니다.

 

 

이들은 에르고트 추출물인 세로토닌 길항제 methysergide(메티세르자이드: 직접적인 혈관 수축작용을 함)가 1962년 FDA에 의하여 승인된 이후 편두통 예방 약제로 개발된 최초의 질병 특이 예방 약물입니다.

 

 

▷Erenumab(에레누맙)

에레누맙(Aimovig, Amgen/Novartis)은 유일한 CGRP수용체에 대한 항체로 가장 먼저 미국 FDA에 허가되어 70mg 또는 140mg을 피하주사로 한 달에 1회 투여합니다.

 

 

▷Galcanezumab(갈카네주맙)

갈카네주맙(Emgality, Eli Lilly)은 초기 부하 용량인 240mg을 피하주사 후 120mg을 매달 피하 주사합니다.  편두통뿐 아니라 군발성 두통 예방 치료에도 효과가 입증되었습니다.

 

 

▷Fremanezumab(프레마네주맙)

프레마네주맙(Ajovy, Teva)은 반감기가 길어 225mg을 한 달에 1회 피하주사 또는 625mg을 분기에 1회 피하 주사할 수 있습니다.

 

 

▷Eptinezumab(엡티네주맙)

엡티네주맙(Vyepti, Lundbeck)은 유일한 정맥주사제로 분기에 1회 투여합니다.

 

 

국내에서는 에레누맙, 갈카네주맙, 프레마네주맙의 편두통 예방 효과에 대한 임상시험이 종료 또는 진행 중이며, 갈카네주맙이 2019년 9월 가장 먼저 허가되어 임상에서 사용하고 있습니다.

 

 

항CGRP 단클론항체들은 기존의 경구 약제와는 달리 용량 조절이 필요 없고, 효과의 발현이 빠르며 다른 약제와 상호작용이 없는 장점을 가지고 있습니다.

 

모두 수일에서 1주 이내에 빠른 치료 효과를 나타내며, 경구 예방 치료를 같이 병행하는 환자뿐 아니라 이전에 예방 치료에 실패한 환자에게도 효과적입니다.

 

간에서 대사 되거나 신장으로 배설되지 않기 때문에 다른 약제와의 약물 상호작용이 적어서 다른 편두통 경구 약제 또는 주사 예방 치료와 함께 사용할 수 있습니다.

 

또한, 주사 부위 통증과 주사 부위 발진이 나타나는 것 외에는 특별한 부작용이 없었고 위약과 유사한 내약성을 보였습니다. 하지만 장기 사용에 대한 안전성은 실제 임상 경험에서 확보해야 합니다.

 

항CGRP 단클론항체를 사용하는 데에 가장 어려운 점은 비싼 약제 비용입니다.

 

따라서 항CGRP 단클론항체에 의한 치료 효과는 보장하면서 비용-효과적으로 사용하려면 편두통을 정확히 진단하고 처방하는 것이 중요합니다.

 

이미 예방 치료를 받고 있는 환자에서 항CGRP 단클론항체를 시작하려는 경우, 기존의 예방 약물과 항체 간 의 상호작용의 위험이 거의 없기 때문에 기존 요법에 항체를 추가하고 항체의 예방 효과가 입증될 때까지 약제를 변경을 하지 않는 것을 권합니다.

 

항체주사도 충분한 기간 동안 유지한 후에 효과를 평가해야 합니다.

 

 

매달 주사하는 환자는 3개월 치료한 후에, 분기마다 주사하는 환자는 6개월 치료한 후에 효과를 평가할 것을 권고한다.

 

3개월 또는 6개월의 치료 후 의사와 환자가 항체 치료의 효과를 재평가할 때 치료 효과가 확실할 때에만 투여를 지속합니다.

 

CGRP수용체 길항제인 게판트 계열 중에 아토게판트(atogepant)와 리메게판트(rimegepant)는 편두통 예방 치료제로 연구가 진행되고 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_문희수 외 3인, 편두통 치료의 최신 지견, 대한신경과학회지, 제38권, 제2호, 2020, 106~107p