두통의 치료방법 3_편두통(예방 치료 1_경구약물)

1년에 5회 미만의 편두통은 급성기 치료로 충분합니다.

 

그러나 편두통 유발 요인 조절과 적절한 급성기 약물 사용에도 불구하고 편두통 발작으로 인해 일상생활에 지장이 있을 경우와 중등도의 장애를 동반하는 편두통이 한 달에 4~5일 이상일 경우에는 예방 치료를 고려할 수 있습니다.

 

두통의 빈도가 잦거나 심한 강도의 편두통 환자에서는 급성기 치료와 예방 치료 모두 필요합니다. 약 40% 정도의 삽화 편두통 환자와 대부분의 만성 편두통 환자는 예방 치료가 필요합니다.

 

이 중 3~13%의 환자만이 예방 치료를 받는 것으로 보고되어 실제 임상에서는 편두통 예방 치료가 충분이 시행되지 않고 있다고 추정됩니다.

 

 

편두통 예방 치료의 목적은 편두통 발작의 빈도, 중증도, 지속 시간 및 장애를 줄이고, 급성기 구제 약물의 효과를 상승시키는데 있습니다.

 

또한, 사용 빈도를 감소시켜서 만성 매일 두통으로의 변형을 방지하고, 편두통으로 인한 전반적인 치료 비용을 절감시키는 데 있습니다.

 

예방 치료는 편두통 치료에 가장 중요한 부분이기 때문에 최근 대한두통학회는 대한신경과학회와 함께 근거중심 진료지침을 발표했습니다.

 

 

◈ 예방 치료에 대한 적응증과 환자 선별

 

대한두통학회의 진료지침에서는 다음과 같은 상황에서 편두통 환자에게 예방 치료를 고려합니다.

 

첫째, 급성기 치료에도 불구하고 편두통 발작으로 인하여 환자의 삶의 질과 일상생활에 중대한 장애가 있는 경우입니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 강함)

 

둘째, 편두통 일수가 월 4일 이상으로 두통의 빈도가 잦은 경우입니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 강함)

 

셋째, 급성기 치료 약물이 금기이거나 효과가 없거나 부작용이 문제가 되는 경우입니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 약함)

 

 

넷째, 급성기 치료 약물의 과용이 있는 경우입니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 강함)

 

마지막으로 반신마비 편두통, 뇌간조짐 편두통, 지속조짐 편두통, 편두통 뇌경색 등의 특정한 비전형 편두통이 있는 경우입니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 약함)

 

그리고 두통 빈도와 장애 정도에 따라 예방 치료가 필요 또는 고려로 선별하는 방법을 사용할 수도 있습니다.

 

 

미국두통학회의 합의안은 정상생활이 가능한 두통일이 한 달에 6일 이상일 경우, 중등도의 장애를 동반한 두통이 한 달에 4~5일 이상일 경우, 심한 장애가 동반되거나 침상 안정이 필요한 정도의 심한 두통일이 3일 이상일 경우에는 편두통 예방 치료가 필요하다고 권고하고 있습니다.

 

또한, 정상생활이 가능한 두통일이 4~5일 이상이거나 심한 장애를 동반하는 두통일이 2일 이상일 경우에는 편두통 예방 치료를 고려할 수 있다고 권고합니다.

 

 

예방 치료를 계획하기 전에 두통일기로 두통 빈도, 강도와 장애 정도를 파악하고 급성기 치료 약물을 적절하게 사용하는지에 대하여 점검하고, 환자를 교육하고 생활양식을 교정해야 합니다.

 

 

◈ 편두통 예방 치료 1: 경구 약물

 

예방 치료제를 선택할 때에는 약물 효능, 치료자의 경험, 약물 부작용, 환자의 선호도, 편두통 아형 및 동반질환 여부 등을 고려하여 선택합니다.

 

가임기 여성의 경우 임신과 수유의 계획도 고려해야 합니다. 성공적인 예방 치료를 위해서는 고려할 몇 가지 기본 원칙이 있습니다.

 

1) 근거 중심의 예방 치료 약물 선택

잘 설계된 임상시험의 근거에 기반하여 효능이 확립된 경구 약제를 우선적으로 선택합니다.

 

대한두통학회의 삽화 편두통의 예방 치료 약제에 대한 진료지침은 2012년 미국신경과학회에서 발표한 진료지침을 바탕으로 2012년 이후의 약제에 대한 임상 연구와 각국의 진료지침을 분석한 후, 국내에서 사용 가능과 보험 인정 여부 및 전문가 의견을 반영하여 국내 실정에 맞게 수용 개작했습니다.

 

삽화 편두통의 경구 예방 치료제로 항전간제 중에는 divalproex sodium(디발프로엑스 소디움)과 topiramate(토피라메이트)를, 베타차단제 중에는 propranolol(프로프라놀롤)과 metoprolol(메토프롤롤)을, 항우울제 중에는 amitriptyline(아미트리프틸린)을 우선적으로 권고했습니다.

 

 

*항전간제: 다양한 형태의 간질에서 일어나는 발작의 정도를 완화하거나 발작을 방지하는 약물로, 항간질제 또는 항경련제라고도 합니다.

 

토피라메이트는 과체중이 동반되거나 만성 편두통인 경우에 사용되는데, 약물과용 두통 동반 여부에 상관없이 만성 편두통 환자의 예방 치료에 효과가 입증되어 가장 높은 수준의 근거를 가집니다.

 

프로프라놀롤은 많은 임상시험이 행해져 그 효과가 입증돼 있지만 천식, 심부전, 말초혈관질환, 우울증이 있는 경우는 프로프라놀롤을 포함한 베타차단제를 사용하지 않습니다.

 

그다음으로 칼슘통로차단제인 flunarizine(플루나리진), 베타차단제인 atenolol(아테놀롤)과 nadolol(나돌롤) 및 안지오텐신 수용체 길항제인 candesartan(칸데사르탄)을 권고했습니다.

 

그 외 선택 가능한 만성 편두통의 예방 치료 약제들은 디발프로엑스 소듐, tizanidine(티자니딘), gabapentin(가바펜틴) 등이 있으나 근거 수준은 낮습니다.

 

 

2) 환자의 여러 인자를 고려한 최선의 약물 선택

근거 중심의 치료지침은 치료제를 선택하는데 도움이 될 수 있지만 임상적인 판단이 더 중요합니다.

 

환자에 따른 금기 약물의 사용을 피하고, 가임 연령기의 여성에서는 임신과 수유할 때 발생할 수 있는 약물의 잠재적 위험성에 대하여 고려해야 합니다.

 

 

예를 들어, 디발프로엑스 소듐과 토피라메이트는 선천성 결손증을 일으킬 수 있는 위험성 때문에 확실한 피임법을 사용하지 않는 가임기 여성에게는 처방하지 않습니다.

 

편두통 환자가 가지고 있는 다양한 동반이환 질환과 내과적 또는 정신과적 공존 질환을 파악하여 함께 치료할 수 있는 약제를 우선적으로 선택합니다.

 

뇌졸중, 뇌전증, 우울증, 불안증, 승모판폐쇄부전, 레이노증후군 등은 편두통 환자에서 흔하게 나타날 수 있는 중요한 동반 질환입니다.

 

우울증이 있는 경우 항우울제를 선택하면 두통과 함께 우울증도 호전될 수 있습니다.

 

고혈압, 빈맥, 떨림, 안절부절못함이 동반될 경우는 베타차단제를, 뇌전증이 있는 환자는 항경련제를 우선적으로 선택할 수 있습니다.

 

반대로 동반이환 질환 또는 공존 질환을 악화시키거나 병용 약물과 상호작용이 있는 약제는 피합니다.

 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제와 삼환계 항우울제의 혼합은 혈압을 높이고 경련의 역치를 낮출 수 있으므로 피합니다.

 

verapamil(베라파밀)과 프로프라놀롤은 동기능부전증(sick sinus syndrome)을 유발할 수 있기 때문에 병용하지 않습니다.

 

모노아민 산화효소 억제제와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 또는 삼환계 항우울제의 혼합은 세로토닌 증후군을 유발할 수 있습니다.

 

 

이 외에도 과거 예방 치료에 대한 반응, 치료자의 경험, 약물 부작용, 환자의 선호도, 편두통 아형 등을 고려하여 선택합니다.

 

 

3) 선택한 약물의 투약 계획

선택한 약제는 부작용을 줄이기 위하여 저용량으로 시작하여 천천히 증량합니다.

 

각 예방 약제가 목표 용량에 도달하거나 적절한 예방 효과가 나타나거나 또는 부작용이 나타날 때까지 증량합니다.

 

단일 예방 약제로 적절한 효과에 도달하지 못하거나 목표 용량에 도달하기 전에 부작용이 나타난 경우에는 다른 약물군과 병용 요법을 고려합니다.

 

대한두통학회의 진료지침은 경구 약제의 효능 평가는 적정 용량 또는 최대 내약 용량에서 적어도 2개월 이상 사용한 후 판단하도록 권고하고 있습니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 약함).

 

2개월 정도 유지해도 치료 반응이 없을 경우에는 예방 치료 약제를 변경합니다.

 

약제의 효과 평가를 위하여 두통일기, 두통달력 등으로 모니터링이 필요합니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 강함)

 

편두통 예방 치료를 중단하는 시점은 환자의 개개인의 필요와 치료에 대한 반응에 따라 다릅니다.

 

특히, 병력이 오래된 만성 편두통 환자나 이전에 예방 치료에 실패하였던 환자는 중단할 때 주의해야 합니다.

 

 

너무 빨리 조기에 치료를 중단하면 두통이 악화될 수 있고 다시 투여해도 이전만큼 조절이 안될 수 있기 때문에 일단 두통이 잘 조절이 된 후에 의사와 환자가 같이 상의하여 결정합니다.

 

예방 약제는 3개월 이상 유지한 후, 편두통이 잘 조절된다면 점차 줄여서 중단할 수 있습니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 약함).

 

예방 약제를 중단할 때에는 약물의 용량을 2~4주 간격으로 천천히 감량하는 것이 좋습니다.

 

예방 약물을 감량하거나 중단하였을 때 편두통의 빈도가 증가하면 약물 용량을 증량하거나 다시 시작하기를 제안합니다. (근거 수준: 전문가 의견, 권고등급: 약함)

 

 

4) 약물 순응도를 높이기 위한 노력

경구 약물로 예방 치료를 장기간 지속하는 것은 효과 면에서나 부작용 면에서도 좋지 않습니다.

 

8,688명의 만성 편두통 환자를 대상으로 14개 예방 약물의 순응도를 조사한 연구에서 6개월에 26~29%, 12개월에 17~20% 정도로 매우 순응도가 낮았습니다.

 

환자의 선호도를 파악하여 치료에 반영하고 치료 과정에서 발생할 수 있는 부작용에 대하여 교육하여 순응도를 높일 수 있습니다.

 

 

5) 현실적인 목표 설정

치료에 대한 현실적인 환자 기대치를 잘 설정해야 성공할 수 있습니다.

 

 

환자는 편두통 예방 치료를 하면 치료를 시작한 직후에 편두통 발작이 없어질 것으로 기대하지만 대부분의 예방 약제는 효과가 나타날 때까지 시간이 걸립니다.

 

환자도 편두통 예방 치료의 성공을 어떻게 정의하는지 이해해야 하고, 환자와 같이 개별적인 치료 목표를 설정하고 공유합니다.

 

일반적으로 제시되는 현실적인 예방 치료의 목표는 월 두통 일수나 월 편두통 일수를 50% 이상 감소시키는 것입니다.

 

환자의 두통 지속 시간, 두통 강도를 감소시키고, 급성기 치료의 효과를 개선시켜서 편두통 관련 장애를 감소시키는 것도 부차적인 목표입니다.

 

어떤 경우는 월 편두통 일수가 50% 미만으로 감소해야 효과가 있다고 평가하지만, 만성 편두통과 같은 경우에는 두통의 강도만 줄어도 삶의 질이 향상되고 두통 관련 장애가 감소한 것으로 평가할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_문희수 외 3인, 편두통 치료의 최신 지견, 대한신경과학회지, 제38권, 제2호, 2020, 103~106p

2)소책자_두통도 병이다, 대한두통학회, 두통 인식개선 캠페인, 8p