간경변증의 합병증 치료 7_ 간신증후군(Hepatorenal syndrome)

◈ 간신증후군이란?

 

신 기능 이상은 간경변증 환자에서 중요한 문제입니다.

 

이러한 신 기능 이상은 복수 생성에 중요한 역할을 할 뿐 아니라, 간경변증 환자들의 예후 인자로도 매우 중요하여 간 이식의 선별 기준이 됩니다.

 

간신증후군(hepatorenal syndrome)은 순환 기능 부전으로 인해 말기 간 질환에서 흔하게 발생하는 가역적인 신부전입니다.

 

 

간 질환의 합병증 중 가장 심한 것의 하나로 간주되며, 일반적으로 급성 간부전과 복수성 간경변증 환자에서 발생합니다.

 

병태 생리학적으로 간신증후군에서 신장 기능 장애는 내인성 신장 질환이 없이 조직학적으로는 정상이거나 아주 약간의 이상 소견만 관찰됩니다.

 

 

신장 피질의 혈관 수축으로 인해 신장 내 나트륨의 저류와 사구체 여과율의 감소, 핍뇨가 발생하는 것으로 이해되고 있습니다.

 

일반적으로 대부분의 환자에서 이와 같은 형태의 신부전의 자연 경과는 치명적인 결과에 이르게 됩니다.

 

알부민과 바소프레신 유도체의 병합 치료, 간 이식에 의해 혈관 손상이 회복될 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

◈ 간신증후군의 원인

 

간신증후군은 간경변증, 간문맥 고혈압 및 복수가 있는 상황에서 일반적으로 발생합니다.

 

신장 내 혈관 수축과는 반대로 신장 외의 혈관들은 혈관이 확장되는데, 이것은 간 질환으로 인한 간문맥 내 저항의 증가로 인한 장내 미세 혈관 확장 및 말초 혈관의 확장으로 이해되고 있습니다.

 

말초 혈관내 저항의 감소에 대한 보상 반응으로 혈류량이 증가되고, 심박출량이 증가되어 실제 간경변 환자에서 혈액 순환이 항진되어 나타납니다.

 

이와 함께 신장 내 혈류량 저하는 레닌-안지오텐신 알도스테론계와 교감신경계를 지속적인 활성화시키고 항이뇨호르몬의 분비를 증가시킵니다.

 

이것은 신장 혈관 수축, 신장 관류 및 사구체 여과율 감소를 더욱 진행시키게 됩니다.

 

 

◈ 간신증후군의 진단 기준 및 유형

 

간신증후군의 개념은 19세기부터 이미 발견되어 Flint에 의해서도 기술된 바 있으며, 20세기에 들어 이에 대한 기술이 구체화되기 시작했습니다.

 

 

 

1956년 Hecker와 Sherlock은 9명의 진행성 간질환 환자들에서 단백뇨가 없는 신기능 이상과 핍뇨, 저나트륨혈증, 저나트륨요증이 동반된 증후군을 발표한 바가 있었습니다.

 

모든 환자들은 병원 내에서 사망하였으며, 사망 후 소견에서 신장 조직은 정상이었습니다.

 

1996년 International Ascites Club (IAC)에서 처음으로 국제적으로 인정된 간신증후군 기준을 제시했으며,  2007년에 보다 진단 방법이 명확해지고 최근에 동반된 감염증 등을 포함시키는 개정안이 발표되었습니다. 

 

 

1) 간신증후군의 진단 기준 (IAC)

▷복수가 동반된 간경변증

 

▷혈청 크레아티닌(sCr) > 1.5 mg/dL (133μmol/L). 간신증후군 I 형은 혈청 크레아티닌이 2주 이내 두 배 이상으로 증가하여 2.5 mg/dL (266 μmol/L) 일 때.

 

▷알부민(1g/kg/day, 하루 최대 100g까지)을 사용하여 혈장량을 늘리고 최소 2주 이상 이뇨제를 중단한 후에도 혈청 크레아티닌의 호전(1.5mg/dL 이하로 감소)이 없을 때.

 

▷전신적인 쇼크가 없어야 함.

 

▷최근에 신독성이 있는 약제 혹은 혈관확장제를 사용하지 않아야 함

 

▷신 질환(단백뇨 > 500mg/일, 현미경적 혈뇨(> 50/ 고배율), 초음파상 신장 이상 소견)이 없을 것

 

 

2) 간신증후군의 유형

간신증후군의 신부전의 속도와 정도에 따라 두 유형으로 나뉩니다.

 

제1형 간신증후군은 혈중요소질소(BUN)와 혈청 크레아티닌이 발생 후 수일 내에 급속도로 상승하는 급속 진행성 신부전이 특징입니다. (2주 내에 혈청 크레아티닌의 2배 상승하여 2.5mg/dL 초과)

 

제2형 간신증후군은 일반적으로 수주에서 수개월간 지속되는 만성적인 상황이며, 안정되거나 천천히 진행성 경과의 중등도의 신부전을 특징으로 합니다. (혈청 크레아티닌 1.5mg/dL 초과 2.5mg/dL 이하)

 

제2형 간신증후군은 일반적으로 천천히 진행하며 난치성 복수를 동반합니다. 경우에 따라 제1형 증후군으로 진행하여 악화될 수 있습니다.

 

제1형 간신증후군은 제2형 간신증후군보다 중증이며 진행성 핍뇨, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증이 함께 나타나기도 합니다.

 

평균 생존 기간도 제1형 간신증후군 환자는 1개월로 제2형 간신증후군의 6.7개월에 비해 나쁩니다.

 

 

◈ 간신증후군 악화 및 유발 인자

 

제1형 간신증후군은 간혹 자발적으로 발생하기도 하지만, 대부분의 환자에서 여러 악화 인자들에 의해서 발생합니다.

 

 

이러한 악화 인자로는 세균 감염, 급성 알코올성 간염, 위장관 출현, 심한 설사, 급격한 이뇨, 다량의 복수 천자 등이 포함됩니다.

 

가장 흔한 유발 요인은 자발성 복막염입니다. 자발성 복막염이란 복강내 감염 병소 없이 복수에 감염이 발생하는 것을 일컬으며 주로 장내 그람 음성균에 의해 발생합니다.

 

Follo 등에 따르면 감염의 적절한 치료에도 불구하고 28%의 자발성 복막염 환자들에서 간신증후군이 발생한다고 했습니다.

 

자발성 복막염이 간신증후군을 유발하는 주요 기전은 염증성 사이토카인(IL-6, TNF)과 엔도톡신(endotoxin)의 증가로 인한 NO를 비롯한 혈관 확장 물질의 생성 증가, 패혈증 유도 심근병증에 의한 심박출량 감소입니다.

 

두 번째로 흔한 유발 요인은 혈장 보충 없이 시행하는 다량의 복수 천자입니다.

 

 

◈ 간신증후군의 예후

 

간신증후군 1형의 경우 평균 생존기간이 1개월 정도이고, 2형의 경우 6개월로 전체 환자의 20% 정도만이 6개월 이상 생존할 수 있는 것으로 알려져 있어 예후가 매우 불량합니다.

 

간신증후군의 치료에 유일하게 장기 생존율을 증가시킬 수 있는 치료는 간이식입니다.

 

 

그러나 이식 전 신기능의 저하는 이식 후의 간이식 생존율과 합병증의 발생에 영향을 줄 수 있습니다.

 

대개 간신증후군이 동반되지 않은 간이식 3년 후 생존율의 80%에 이르는 반면, 간신증후군이 있었던 경우에는 60% 정도의 생존율만을 보이며 이식 후 혈액투석을 필요로 하는 경우도 더 자주 발생합니다.

 

따라서, 이식 전에 신기능을 호전시키는 것이 필요합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료가이드라인 개정, 대한간학회·간경변증 임상연구센터, 2011, 36~37p

2)논문_이정표, 간신증후군, 대한내과학회지, 제90권, 제5호, 2016, 384~386p