간경변증의 합병증 치료 6_난치성 복수/저나트륨혈증

◈ 난치성 복수(refractory ascites)란?

 

난치성 복수란 염분 섭취 제한과 최대 용량의 이뇨제에도 불구하고 조절되지 않거나, 복수 천자 후에도 바로 재발하는 경우를 의미합니다.

 

난치성 복수에는 이뇨제 저항성(diuretic resistant)과 이뇨제 불응성(diuretic intractable)의 두 가지 형태가 있습니다. 

 

1) 난치성 복수 분류

▷이뇨제 저항성 복수 

염분 제한과 이뇨제 투여에 대한 반응이 없어 복수 조절이 되지 않고, 조기 재발이 되는 상황 

 

▷이뇨제 불응성 복수 

이뇨제로 인한 합병증으로 충분한 용량의 이뇨제를 투여하지 못해 복수 조절이 되지 않고, 조기 재발이 되는 상황 

 

 

2) 진단기준 

▷치료기간: 1주 이상 시행 충분한 용량의 이뇨제(스피로노락톤 400mg/일 및 푸로세미드 160mg/일)를 투여하고 하루 5 g 미만으로 염분 제한

 

▷치료반응: 체중감소가 4일 동안 800 g 미만이고, 소변의 나트륨 배설이 섭취량보다 적음

 

▷조기 복수 재발: 복수제거 후 4주 이내 Grade 2~3 등급의 복수 재발

 

▷이뇨제 관련 합병증

①간성뇌증: 이뇨제 외 다른 유발인자가 배제된 경우

②신 손상: 이뇨제 투여 후 혈청 크레아티닌이 100% 보다 더 증가하여 2.0 mg/dL 초과

③저나트륨혈증: 혈청 나트륨이 10 mEq/L 넘게 감소하여 125 mEq/L 미만

④저칼륨 또는 고칼륨혈증: 혈청 칼륨이 3 mEq/L 미만 또는 6 mEq/L 초과

 

 

◈ 난치성 복수의 치료

 

▷대량 복수 천자(large volume paracentesis)

대량 복수 천자는 모든 복수 환자에서 1차 치료로 시행하는 것은 아니므로 복부팽만으로 인해 섭식이 곤란하거나 호흡이 불편한 경우에 선별적으로 시행하게 됩니다.

 

복수 천자로 증상을 완화시킨 후 유지요법을 시행합니다.

 

이뇨제 투여에 비해 대량 복수 천자와 알부민 주입은 입원기간을 단축시키며, 저나트륨혈증의 빈도, 신장 장애, 간성뇌증의 빈도를 낮춥니다.

 

 

하지만, 반복 복수 천자는 단백질 손실로 인한 영양결핍과 함께 감염 위험을 증가시킵니다.

 

따라서, 대량 복수 천자의 빈도를 줄이기 위해서 대량 복수 천자 후에 저염식을 유지합니다.

 

 

▷천자 후 순환장애(post-paracentesis circulatory dysfunction, PPCD)

대량 복수 천자를 하면 혈관 천자 후 순환장애가 발생할 가능성이 높으므로 생존기간이 단축될 수 있습니다.

 

5리터 이상의 대량 복수 천자 시에는 복수 1리터당 8~10g의 알부민 주입을 권장합니다.

 

4~5 L 미만의 복수 천자 시에는 천자 후 순환장애의 위험이 낮지만 혈장 증량제의 주입을 고려할 수 있으며 알부민이 주로 이용됩니다.

 

또한, 혈관을 수축시키는 약물인 미도드린(midodrine), 노라드레날린(noradrenaline), 테를리프레신(terlipressin) 등의 약제를 사용할 수 있습니다.

 

 

▷TIPS (경경정맥 간내문맥전신 단락술, transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

TIPS는 반복적 복수 천자에 비해 복수의 재발이 적고 생존율 향상과 간신증후군의 예방 효과가 있습니다.

 

그러나 TIPS 시술 후 30~50%에서 간성뇌증이 발생하며 비용도 많이 들고, 침습적 치료방법이라는 단점이 있습니다.

 

 

반복적 복수 천자에 비해 TIPS 군에서 간성뇌증 발생은 유사하나, 뇌증의 정도가 TIPS 군에서 더욱 심하고 이로 인해 삶의 질에 영향을 준다는 점은 치료방침을 결정할 때 고려해야 합니다.

 

TIPS 시술 후 복수의 소실에는 시간이 걸리며 대개의 환자에서 지속적인 이뇨제 투여와 염분 제한이 필요합니다.

 

하지만, TIPS 시술 후 이뇨제 저항성 상태가 호전될 수 있으므로 TIPS 후 이뇨제 투여 용량을 조절합니다.

 

 

▷간이식

난치성 복수 환자는 6개월 내 21%가 사망하고, 중앙생존기간도 1년 이내이므로 간이식을 고려합니다.

 

난치성 복수 환자는 비교적 낮은 MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 점수(18점 미만)에도 불구하고, 예후가 불량하여 간이식 우선권을 줍니다.

 

또한, 저나트륨혈증은 불량한 예후와 관련이 있어 MELD-Na 등 추가 척도가 개발되었습니다. 

 

 

◈ 저나트륨혈증(hyponatremia)이란?

 

우리 몸은 체중의 60%가 물로 이루어져 있습니다. 이 중 1/3은 세포 바깥에, 2/3는 세포 안에 존재합니다.

 

세포벽을 사이에 두고 세포 안과 밖을 오고 가는 물의 이동은 혈액의 삼투질 농도(Osmolarity, Osm)에 의하여 결정됩니다.

 

 

삼투질 농도가 높은 쪽으로 물은 이동합니다.

 

삼투질 농도는 물에 들어 있는 입자의 숫자를 나타내며, 물 1L에 1 mol(6.032X1023-아보가드로 수-의 입자 수)의 입자가 들어 있을 때 1 Osm(오스몰)로 표시합니다.

 

사람 혈액 내의 정상 삼투질 농도는 체중 1kg당 280~295mOsm 범위이고, 나트륨은 혈액의 삼투질 농도를 결정하는 데 가장 중요한 입자입니다.

 

다시 말해 대부분 삼투질 농도는 혈액의 나트륨 농도에 의하여 결정됩니다. 나트륨은 세포 바깥 물에 가장 많은 이온으로 우리 몸의 체액 상태를 반영합니다.

 

즉, 나트륨이 많으면 체액이 과다한 상태이고, 적으면 체액이 부족한 상태입니다.

 

 

그러나 고나트륨혈증은 나트륨의 양보다 농도를 나타내는 표현으로 우리 몸의 수분 균형을 반영합니다.

 

혈액의 정상 나트륨 농도는 1L당 140mmol 정도이고, 135mmol 미만인 경우를 저나트륨혈증으로 정의합니다.

 

저나트륨혈증은 혈액의 삼투질 농도를 낮추기 때문에 수분이 세포 안으로 이동하게 됩니다. 

 

 

▷저나트륨혈증의 원인

우리 몸의 수분이 과다할 때 저나트륨혈증이 발생하게 됩니다.

 

주로 이뇨제 사용, 구토, 설사, 췌장염, 장관폐쇄, 화상, 과도한 발한, 출혈, 갑상선 기능저하증, 울혈성 심부전, 간경변증, 신증후군, 코르티코이드 호르몬 이상 등이 있습니다. 

 

 

▷저나트륨혈증의 증상 

저나트륨혈증으로 인한 증상은 개인에 따라, 저나트륨혈증의 발생 속도에 따라 다릅니다.

 

일반적으로 혈액의 나트륨 농도가 1L당 125mmol 미만으로 저하되기 전까지는 의미 있는 증상이 나타나지 않습니다.

 

뇌 세포 안으로 수분이 이동하게 되면 전체적으로 뇌가 붓게 됩니다.

 

이는 여러 가지 다양한 신경학적인 증상을 일으키는데 가벼운 증상으로는 두통, 구역질 등이 나타납니다.

 

심하면 정신 이상, 의식 장애, 간질 발작 등이 나타날 수 있으며 아주 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다.

 

 

간경변증에서 발생하는 저나트륨혈증은 대부분 희석성 저나트륨혈증(dilutional hyponatremia)입니다. 

 

저나트륨혈증의 기준은 일반인에 비해 낮은 130 mEq/L이지만, 이를 기준으로 치료를 결정하는 근거는 미흡합니다.

 

 

◈ 저나트륨혈증의 치료

 

음성 수분 균형(negative water balance)을 유도하여 수분 과잉 상태를 교정하면 희석성 저나트륨 혈증이 호전됩니다.

 

전통적으로 권고하는 수분 섭취 제한의 효과는 의문스럽지만 혈청 나트륨이 더욱 떨어지는 것은 방지할 수 있습니다.

 

고장성 나트륨 주입은 오히려 복수와 부종을 악화시킬 수 있으며, 알부민과 같은 혈장 증량제가 저나트륨혈증 치료에 유용할 수 있습니다.

 

세뇨관에 존재하는  AVP(아르기닌바소프레신, arginine vasopressin)의 바소프레신 2(vasopressin 2) 수용체 길항체에 선별적으로 작용하는 약제인 밥탄(vaptan)은 소변을 통한 나트륨 배설은 증가시키지 않고 수분만을 배출합니다.

 

SIADH(항이뇨호르몬 부적합 분비 증후군), 심부전, 간경변증과 같이 vasopressin 치가 높은 질환에서 발생한 저나트륨혈증 치료에 이용됩니다.

 

 

미국과 유럽에서 심한 저나트륨혈증의 (<125 mEq/L) 치료제로 승인받은 약제로는 톨밥탄(tolvaptan)과 코니밥탄(conivaptan)이 있습니다. 

 

나트륨 농도를 교정하기 위하여 지속적인 감시와 치료가 필요하기 때문에 대부분 입원 치료를 합니다.

 

특히, 실제 발생빈도가 매우 낮다 하더라도 고나트륨혈증, 탈수, 신부전, 탈수초화 증후군(osmotic demyelination syndrome)과 같은 치명적 합병증의 발생 위험성이 있습니다.

 

 

◈ 저나트륨혈증의 예후

 

기존 말기 간경변증 예후 판정에 사용되는 MELD 점수에 나트륨 수치를 반영한 MELD-Na 가 개발될 정도로, 저나트륨혈증이 동반되면 예후가 불량합니다.

 

간이식 전 저나트륨혈증이 있으면 간이식 후 매우 빠르게 저나트륨혈증이 교정되면서 신경학적 손상 등의 심각한 합병증이 발생 가능하고 이식 후 전체적인 생존율도 떨어집니다. 

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료가이드라인 개정, 대한간학회·간경변증 임상연구센터, 2011, 28~29p

2)site_저나트륨혈증, 서울대학교병원, 의학정보