간경변증의 합병증 치료 5_복수의 검사방법과 진단

복수는 복강 내에 액체가 괴는 것으로 간경변증의 가장 흔한 합병증입니다. 대상성 간경변증 환자에서 10년 내 약 60%가 관찰됩니다.

 

간경변증으로 입원한 환자의 약 2/3에서 복수가 확인되며, 복수 천자 검사를 받았던 환자 중 60%가 그 원인이 간경변증입니다.

 

간경변증에 의한 복수는 문맥압의 증가 및 나트륨과 수분의 부적절한 배출로 발생됩니다.

 

즉, 간경변증으로 문맥압이 상승하면, 국소적인 혈관확장 물질들(주로, nitric oxide)의 생성이 증가되어, 내장 동맥 혈관의 확장 및 이로 인한 유효 동맥혈류량의 저하가 발생됩니다.

 

 

이에 대한 보상기전으로 교감신경계 및 레닌-앤지오텐신-알도스테론계, 항이뇨 호르몬들의 활성화로 신장에서 나트륨의 저류와 세포외 수분이 증가되어 복수와 부종, 희석 저나트륨혈증이 초래됩니다.

 

간경변증의 진행으로 복수가 발생하면 삶의 질이 저하되고 예후가 불량하여, 중등도 이상의 복수(Grade 2, 3)가 발생 될 경우에 1년 이내에 15%, 5년 이내 약 50%의 사망률을 보입니다.

 

B형 간염 바이러스에 의한 간경변증 환자에서 신기능 저하와 복수가 동반된 경우 중앙생존기간은 1년 정도입니다.

 

간경변성 복수를 동반하는 환자는 복수의 합병증인 난치성 복수, 자발성 세균성 복막염, 저나트륨혈증, 그리고 간신증후군의 발생 위험도가 높으므로 간경변성 복수의 적절한 치료는 매우 중요합니다. 

 

따라서 간경변증 환자에서 복수의 발생은 비대상으로의 진행을 의미하므로, 간이식을 고려하는 단계가 됩니다.

 

 

◈ 복수의 분류

 

복수는 크게 세 가지로 분류할 수 있습니다. 

 

-Grade 1: 복수는 양에 따라 복부 초음파 검사 등 영상검사에 의해서만 확인이 가능한 경우

 

-Grade 2: 복부의 대칭적 팽창으로 시진 및 촉진으로도 쉽게 복수의 존재를 확인할 수 있는 경우

 

-Grade 3: 육안적으로 현저한 복부 팽만을 보이는 대량 혹은 긴장성 복수

 

 

◈ 복수의 검사방법과 진단

 

복수의 대부분(75~85%)은 간경변증이 원인이나, 악성종양, 심부전, 결핵 및 췌장질환 등 다른 원인에 의한 복수와 감별하여야 성공적인 복수의 치료가 가능합니다.

 

 

▷진찰과 병력 청취 / 혈액 검사 

복수를 가진 환자를 처음 진찰할 때는 바이러스 간염, 알코올 및 대사성 간질환 등을 포함한 간경변증의 원인 인자에 대한 병력뿐만 아니라, 감별을 위한 암, 심부전, 결핵의 과거력도 청취해야 합니다.

 

 

복수가 1.5 L 이상인 경우 타진을 통하여 옆구리 탁음(flank dullness) 및 이동 탁음(shifting dullness)을 확인할 수 있습니다.

 

그러나 비만한 경우는 진찰이 어려운 경우가 있으며, 이러한 경우 복부 초음파 검사가 도움이 됩니다.

 

 

▷복부 초음파 검사

복부 초음파 검사의 경우 100mL 이상의 복수만 있으면 진단이 가능합니다.

 

 

간경변성 복수 환자에서는 신장 기능 장애를 동반하는 경우가 많으므로, 신장 기능도 함께 평가해야 합니다.

 

이는 이뇨제를 투여하기 전에 시행해야 합니다.

 

 

▷CT검사 및 내시경 검사

복부 초음파나 CT 검사를 통해 간세포암종이나 간문맥 혈전증 등의 동반 유무를, 내시경 검사를 통하여 식도 및 위 정맥류의 동반 유무를 확인하는 것이 필요합니다.

 

 

▷복수 천자

복수 천자는 복수의 원인을 진단하는데 가장 간편하고 유용한 검사입니다. 

 

Grade 2, 3의 복수가 처음으로 발생하였거나, 간경변성 복수 환자에서 발열, 복통, 위장관 출혈, 간성뇌증, 저혈압, 혹은 신기능 부전 등이 있는 경우에 시행합니다.

 

또한, 간경변성 복수로 입원한 환자의 10~27% 정도에서 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)이 동반되므로 자발성 세균성 복막염이 의심되면 복수천자를 시행합니다.

 

*자발성 세균성 복막염(SBP):

복수를 동반한 간경변증 환자에서 뚜렷한 감염의 원인이 없이 발생한 복수의 세균감염을 의미합니다. 복수 천자 검사에서 복수의 다형핵 호중구가 250/㎣  이상이면 진단할 수 있습니다.

 

일반적으로 cefotaxim 또는 3세대 세팔로스포린 계통의 광범위 항생제가 권유됩니다.

 

 

일부 환자에서는 열, 복통, 원인 불명의 간성뇌증 등의 증상이 동반되지 않는 경우도 많기 때문에 복수가 처음 진단된 환자나 복수를 주증상으로 입원하는 환자는 복수 천자가 필요합니다.

 

복수 천자와 연관된 감염이나 사망은 보고된 바가 아직 없습니다.

 

약 1%에서 복벽의 혈종 등이 발생할 수 있으나, 혈복강이나 장천공의 발생률은 0.1% 미만으로 매우 낮습니다.

 

천자 부위는 주로 좌하복부 또는 우하복부의 복직근 외측 부위이며, 천자 부위를 소독하고 국소 마취를 한 후에 시행합니다.

 

복수 천자의 절대적 금기증은 섬유소 용해증이나 범발성 혈관내 응고증입니다. 

 

상대적 금기증은 임신, 심한 장관의 팽창이 있는 경우, 광범위한 복부의 수술력이 있는 경우로 이럴 때는 복부 초음파 검사가 도움이 됩니다.

 

간경변증으로 인한 지혈기능 저하는 복수 천자의 금기로 여기지 않으며, 출혈의 위험을 감소시키기 위해 복수 천자 전에 혈액제재(신선동결혈장 혹은 혈소판)를 투여하는 것은 권장하지 않습니다.

 

복수 천자의 가장 중요한 목적은 복수의 원인 감별과 복수 감염 유무의 확인이므로, 처음 검체에서는 선별검사로서 총세포의 수와 분획, 알부민, 총 단백질 검사를 시행합니다.

 

복수의 혈구수는 복수 감염을 진단하는데 가장 유용한 검사입니다.

 

감염이 없는 경우 복수내 백혈구 수는 100 cells/㎣ 미만이며 단핵세포가 주를 이룹니다. 천자된 복수는 천자 즉시 혈액배양 용기에 배양을 합니다. 

 

 

복수의 다형핵 호중구(PMN) 수가 250 cells/㎣ 이상이면서, 장천공이나 다른 복부 장기의 염증이 없으면 자발성 세균성 복막염(SBP)으로 진단할 수 있습니다.

 

복수의 원인에 대한 감별에 혈청 알부민 농도에서 복수 알부민 농도를 뺀 값인 혈청-복수 알부민 차(serum-ascites albumin gradient; SAAG)가 이용되는데, SAAG가 1.1g/dL 이상이면 문맥압 항진증에 의한 복수를 시사하며, 정확도는 약 97%입니다.

 

간경변성 복수 환자에서는 다른 복수를 형성할 수 있는 원인이 동반되더라도 SAAG는 1.1g/dL 이상으로 유지됩니다.

 

복수 내 단백질 농도는 SBP 발생 위험도를 평가하는데 유용하며, 1.5g/dL 미만일 경우 SBP의 위험성이 증가됩니다.

 

정기적으로 치료적 복수 천자를 시행하는 경우는 혈구수와 분획만을 시행해도 충분합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료가이드라인 개정, 대한간학회·간경변증 임상연구센터, 2011, 28~29p

2)논문_이창형, 간경변 환자의 관리, 대한내과학회지, 제82권, 제2호, 2012, 162p