간경변증의 합병증 치료 5_복수의 치료방법

◈ 기저 간질환의 치료

 

▷금주

알코올 간질환은 복수의 중요한 원인입니다.

 

금주는 간섬유화를 개선시키고 문맥압을 낮추어 알코올성 간질환 환자의 복수 조절에 도움이 됩니다. 또한, 이뇨제 치료 반응을 높일 뿐만 아니라 궁극적으로 생존율을 높입니다. 

 

 

▷항바이러스제

B형 간염 바이러스가 검출되는 비대상성 간경변증 환자에서 경구 항바이러스제는 간 기능을 호전시키고 복수를 포함한 간경변증 합병증도 감소시킵니다.

 

항바이러스제는 문맥압 항진증도 유의하게 호전시킵니다.

 

 

비대상성 간경변증 환자에서 항바이러스제 내성이 발생하면 B형 간염의 급성 악화가 발생하여 간부전으로 진행할 위험이 있습니다.

 

따라서 초치료 약물은 가급적 강력하고 내성 바이러스 발생률이 낮은 약물을 선택합니다.

 

또한, 임의로 약물 복용을 중단하면 B형 간염 재활성화에 의한 급성 악화가 유발될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

 

◈ 비약물적 복수 치료

 

▷염분 섭취 제한

 

 

염분 섭취 제한에 대한 대조 연구 결과에 대해서는 논란이 많지만 일반적으로 저염식은 복수 조절을 용이하 게 하며 입원 기간을 단축시킵니다.

 

권장하는 하루 염분 섭취량은 5g(나트륨으로 2g, 88 mEq) 이하입니다.

 

이것은 아무 간도 하지 않은 음식에 싱거운 국을 추가한 수준으로, 더 엄격한 저염식은 섭취 감소에 의한 영양 결핍이 유발될 수 있어 권장하지 않습니다.

 

 

처음 발생한 복수에서 저염식으로만 복수가 조절되는 경우는 10~15% 정도에 불과하므로, 저염식에 순응하지 못하는 환자는 적당량의 염분을 허용하면서 이뇨제를 증량하여 복수를 조절합니다.

 

 

▷수분 섭취 제한

체내 수분은 신장의 나트륨 배설에 의해 수동적으로 배출되기 때문에 대부분의 복수 환자에서 수분 섭취 제 한이 절대적으로 필요하지는 않습니다.

 

혈중 나트륨 농도가 120~125 mEq/L 이하일 때 수분 섭취량을 하루 1~1.5 리터로 제한할 수 있으나, 효과가 증명된 연구가 희박합니다.

 

 

▷침상 안정

이론적으로 기립 시 레닌-앤지오텐신-알도스테론 활성이 증가하고 교감 신경계가 자극되어 신사구체 여과와 나트륨 배설이 감소합니다.

 

그러나, 침상 안정이 복수 치료에 도움이 된다는 것을 입증하는 연구는 부족합니다.

 

오히려 과도한 침상 안정은 사회생활을 해야 하는 환자에게 실용적이지 못할 뿐만 아니라 근위축 등의 문제를 일으 킬 수 있습니다.

 

 

◈ 약물 치료

 

▷일반적인 치료 원칙

간경변성 복수 환자에서 저염식만으로 복수가 조절되는 경우는 드물기 때문에, 중증의 복수가 있는 경우 빠른 증상 회복과 체내 나트륨 균형을 맞추기 위해 이뇨제를 사용합니다.

 

 

이뇨제는 경구 복용이 원칙이며 정맥 투여는 급격한 체액 감소에 의한 신여과량 감소를 유발할 수 있어 권고하지 않습니다.

 

 

▷알도스테론 길항제

간경변성 복수 환자에서 발생하는 2차성 고알도스테론혈증은 말단 세뇨관과 집합관에서 나트륨과 수분을 재흡수하고 저칼륨혈증을 유발합니다.

 

알도스테론 길항제는 이와 같은 병리 기전을 차단하기 때문에 간경변성 복수 환자에서 기본적인 이뇨제로 사용됩니다.

 

스피로노락톤(spironolactone)은 반감기가 길고 작용시간이 늦어 안정 농도에 도달하는데 3~4일이 소요됩니다.

 

하루 50~100mg으로 시작하여 3~5일 간격으로 용량을 조절하며 최대 하루 용량은 400mg입니다.

 

고칼륨혈증, 여성형 유방, 유방통, 성욕감퇴, 발기부전 등이 합병증으로 나타날 수 있습니다.

 

아밀로라이드(amiloride)는 스피로노락톤에 비해 이뇨 효과는 떨어지나 항안드로젠 작용이 적으므로 스피로노락톤에 의한 유방통 발생 시 유용하게 사용할 수 있으며, 스피로노락톤의 1/10 용량으로 사용합니다.

 

 

▷루프 이뇨제

루프 이뇨제는 헨레 고리의 비후 상행각(thick ascending limb of Henle’s loop)에서 Na-K-2Cl 수용체를 차단하여 이뇨 작용을 나타냅니다.

 

 

그러나 간경변성 복수 환자에서는 단독으로 사용하지 않으며 주로 알도스테론 길항제와 함께 사용합니다.

 

대표적인 루프 이뇨제인 푸로세미드(furosemide)는 스피로노락톤에 비해 작용 시간이 빠릅니다.

 

저칼륨혈증을 유발하는 부작용이 있지만, 알도스테론 길항제에 의한 고칼륨혈증을 교정할 수 있는 장점이 있습니다.

 

하루 20~40mg으로 시작하여 최대 160mg까지 사용합니다.

 

토라세미드(torasemide)는 푸로세미드에 비해 반감기와 작용 시간이 긴 특징이 있으며, 푸로세미드의 1/4 용량으로 처방합니다. 

 

 

▷이뇨제 처방의 실제

기본 약제는 알도스테론 길항제이며 루프 이뇨제를 처음부터 또는 순차적으로 알도스테론 길항제와 병합하여 사용할 수 있습니다.

 

루프 이뇨제 단독 요법은 알도스테론 길항제 단독 사용에 비해 이뇨 효과가 떨어지기 때문에 권고하지 않습니다.

 

스피로노락톤 단독 요법은 초기 복수 환자 환자에게 사용할 수 있으며 충분한 반응이 없거나 고칼륨혈증이 발생하면 푸로세미드를 추가합니다.

 

병합요법은 알도스테론 길항제와 루프 이뇨제를 혈청 칼륨 농도를 적정하게 유지할 수 있는 비율인 100:40의 용량으로 처음부터 동시에 투여하는 방법입니다.

 

 

재발성 복수 환자에서 병합 요법은 알도스테론 단독요법에 비해 복수 조절 속도가 빠르고, 고칼륨혈증 발생 가능성이 낮았습니다.

 

보통 스피로노락톤 50~100mg과 푸로세미드 20~40mg으로 시작하며 이뇨 반응에 따라 같은 비율로 용량을 조절합니다.

 

 

▷이뇨제 치료 반응의 평가

체중감소는 말초 부종이 있는 경우 하루 약 1kg, 부종이 없는 경우 하루 0.5kg을 넘지 않도록 합니다.

 

하루 5g의 저염식에도 불구하고 체중감소가 없다면 하루 소변 나트륨 배설량을 측정하여 식이요법과 이뇨제 용량의 반응을 평가할 수 있습니다.

 

염분 5g의 저염식에는 나트륨 88 mEq이 포함되어 있으므로 소변 외로 배출되는 나트륨 10 mEq를 계산하면 저염식을 섭취하는 환자의 24시간 소변 나트륨 배설량은 78 mEq를 넘어서는 안 됩니다.

 

만약 저염식에도 불구하고 체중 감량이 충분하지 않은 환자에서 24시간 소변 나트륨 배설량을 측정하였을 때 78 mEq이상이면 환자는 저염식을 충분히 따르지 않고 있다고 판단할 수 있습니다.

 

반대로 배설량이 78 mEq 미만이면 이뇨제의 효과가 충분하지 않은 것이므로 이뇨제를 증량합니다.

 

24시간 소변 나트륨은 매번 측정하기가 번거롭기 때문에 임의뇨 나트륨/칼륨 농도비(spot urine Na/K ratio)로 대신할 수 있습니다.

 

 

임의뇨 나트륨/칼륨 농도비가 1 이상이면 24시간 소변 나트륨 배설량이 78 mEq이상일 확률이 90~95%입니다.

 

오전과 오후에 따라 검사 결과의 차이가 없으므로 시간에 구애받지 않고 검사를 시행할 수 있습니다.

 

 

▷이뇨제 감량 또는 중단 기준

이뇨제는 합병증을 예방하기 위해 복수가 조절되면 가능한 최소 용량으로 사용합니다.

 

과다한 이뇨제 사용은 체액 고갈, 전해질 불균형, 신장 기능 장애, 간성뇌증, 근육 경련 등을 유발할 수 있습니다.

 

이뇨제 사용 초기에는 환자의 체중, 활력징후, 의식 상태의 변화 및 혈청 나트륨, 칼륨, 크레아티닌을 정기적으로 검사합니다.

 

혈청 나트륨이 126 mEq/L 이상인 경우 수분 제한 없이 이뇨제를 사용할 수 있습니다.

 

그러나 혈청 나트륨이 125 mEq/L 이하로 감소하면 이뇨제를 신중하게 감량하거나 중단을 고려하며 수분 섭취를 제한할 수 있습니다.

 

120 mEq/L 이하로 감소하면 이뇨제를 중단하고 수분 섭취를 제한하며 혈장 증량제(plasma expander)를 투여합니다.

 

혈청 나트륨이 125 mEq/L 이하이면서 신장 기능 이상이 발생하면(혈청 크레아티닌이 지속적으로 상승하거나 1.5 mg/dL 이상 증가) 이뇨제를 중단하고 알부민과 같은 혈장 증량제 투여를 고려합니다.

 

 

혈청 칼륨이 3.5 mEq/L 이하로 감소하면 루프 이뇨제를 감량 또는 중단하며, 5.5 mEq/L 이상 증가하면 알도스테론 길항제를 감량하고, 6.0 mEq/L 이상에서는 알도스테론 길항제를 중단합니다.

 

경미한 간성뇌증이 동반되는 경우 소량의 이뇨제는 주의 깊게 사용할 수 있으나, 뚜렷한 간성뇌증이 동반되면 이뇨제를 중단합니다.

 

복수 환자에서 종종 발생하는 근육경련은 유효 혈류량 감소와 관련 있으며 증상이 심한 경우 이뇨제를 감량하거나 중단합니다.

 

 

◈ 치료적 복수 천자

 

▷치료적 복수 천자의 정의

복벽이 과도하게 팽창된 긴장성 복수 환자에서 치료 목적으로 대량의 복수(보통 4~6리터)를 한 번에 배액(배출)하는 것을 말합니다.

 

 

▷복수 천자의 장점

치료적 복수 천자는 이뇨제 단독보다 증상 해소가 빠르고 입원 기간이 단축되어 긴장성 복수 환자에서 효과 적인 치료법입니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료가이드라인 개정, 대한간학회·간경변증 임상연구센터, 2011, 29~32p