간경변증의 합병증 치료 3_위정맥류 출혈 치료(2)

◈ 위정맥류 출혈 치료(2)

 

2) 방사선 중재술(radiologic intervention)

▷역행 경정맥 폐색술(Retrograde transvenous obliteration, RTO)

역행 경정맥 폐색술은 위신장단락(gastrorenal shunt)을 통해 역행적으로 위정맥류에 접근하여 정맥류와 동반된 우회혈관을 차단한 후 정맥류 내부에 경화제나 색전물질을 주입하여 정맥류 소실을 유도하는 시술입니다.

 

RTO를 위해서는 시술 전 접근이 가능한 단락이 영상학적 검사에서 확인되어야 합니다.

 

풍선차단역행경정맥 폐색술(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)은 위신장단락을 풍선으로 막은 후 위정맥류 내부에 에탄올아민 올레이트(ethanolamine oleate)나 소디움 테트라데실 설페이트(sodium tetradecyl sulfate)와 같은 경화제를 주입하여 정맥류를 소실시키는 치료법입니다.

 

 

최근의 대규모 후향연구에서 BRTO는 위바닥정맥류 출혈에서 95%의 시술 성공률을 보였습니다.

 

GOV1 환자가 23% 포함된 국내 다기관 후향 연구에서도 BRTO의 시술 성공률은 97%였습니다.

 

다만, 시술 후 20~41%의 환자에서 식도정맥류가 재발 혹은 악화되는 부작용이 있었습니다.

 

최근 메타분석에서도 BRTO는 96.4%의 시술 성공률과 2.6%의 합병증 발생률을 보였으며, 시술 후 위정맥류의 재발 또는 재출혈이 발생하지 않거나 완벽하게 정맥류가 소실된 경우는 97.3%였습니다.

 

BRTO는 위신장단락의 직경이 풍선보다 큰 경우 시술이 불가능하며, 경화제 주입 후 정맥류가 굳을 때까지 수시간 이상 풍선을 고정하고 있어야 하는 불편함이 있습니다.

 

또한, 시술 중 풍선이 파열되었을 때 경화제로 인한 전신 색전증 발생 위험이 있습니다.

 

이런 단점을 개선하기 위해 최근 새롭게 고안된 치료가 PARTO입니다.

 

혈관마개보조 역행 경정맥 폐색술(vascular plug-assisted retrograde transvenous obliteration, PARTO)은 풍선 대신 특별히 고안된 혈관마개(vascular plug)를 사용하여 단락을 막고, 경화제 대신 젤라틴 색전제를 사용하여 빠르고 용이하게 지혈과 정맥류 폐색을 유도할 수 있습니다.

 

최근 다기관 전향연구 결과 시술 성공률은 98.6%였고, 추적 중 재출혈이나 간성뇌증의 발생은 없었습니다. 또한, 40%의 환자에서 간 기능 개선 효과도 보였습니다.

 

 

이러한 결과를 바탕으로 PARTO는 위신장단락이 동반된 위정맥류 환자에서 BRTO를 대신할 수 있는 치료로 주목할 만합니다.

 

그러나 아직까지 PARTO를 시행한 환자 수가 많지 않고, 도입된 기간이 짧아 향후 장기간의 안전성과 효과에 대한 검증이 필요합니다. 

 

 

◈ 위정맥류 출혈 치료의 실제

 

<출처: 국가건강정보포털 의학정보>

 

1) 제한적 수혈, 예방적 항생제 투여 및 혈관 수축제의 사용

위정맥류 출혈 환자만을 대상으로 한 임상연구는 부족하나, 헤모글로빈 7~9g/dL를 유지하는 제한적 수혈과 예방적 항생제 투여는 모든 간경변증 위장관 출혈 환자에서 재출혈률과 사망률을 유의하게 낮추었습니다.

 

혈관 수축제(terlipressin, octreotide, somatostatin) 또한 위정맥류 환자만을 대상으로 한 임상연구가 제한적이나 위정맥류 출혈 환자가 일부 포함된 정맥류 출혈 연구들을 종합해 보면, 혈관 수축제는 대조군에 비해 지혈 효과를 유의하게 향상시켰습니다.

 

 

2) GOV1 출혈의 치료

GOV1은 기존의 식도정맥류가 위의 소만부를 따라 연장된 것으로 좌위정맥으로부터 유입되는 혈류에 의해 형성됩니다.

 

EIS나 EVL로 식도정맥류가 소실되면 60~65%에서 위정맥류도 함께 소실되기 때문에 GOV1에서 식도와 위정맥류는 매우 밀접한 관계임을 알 수 있습니다.

 

이러한 이유로 GOV1 출혈은 식도정맥류 출혈과 유사하게 치료하는 경향이 있었습니다.

 

그러나 위정맥류는 식도정맥류에 비해 더 크고 덮고 있는 점막층이 두꺼워 충분하게 밴드 결찰이 적용되기 어려울 수 있으며, 시술 부위가 지속적으로 위산과 음식물에 노출될 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

 

실제로 무작위 임상연구와 관찰연구에서 활동성 GOV1 출혈의 치료 성적을 종합해 보면 EVL보다는 EVO가 우수해 보입니다.

 

GOV1 출혈에서 EVL의 지혈 성공률은 80~90%, 시술 후 재출혈률은 14~56%였으며, EVO의 지혈 성공률은 85~100%, 시술 후 재출혈률은 3~26%였습니다.

 

그러나 이들 대부분은 소규모 연구이어서 이를 바탕으로 두 치료 중 어느 하나를 먼저 권고하기에는 아직 근거가 충분하지 않습니다.

 

따라서, 환자 상태와 정맥류의 크기, 출혈 양상, 의료기관의 경험과 자원 등을 고려하여 적절한 치료를 선택하도록 합니다.

 

 

3) GOV2와 IGV1 출혈의 치료

식도정맥류가 위바닥으로 확장된 경우를 GOV2, 단독으로 위바닥에 정맥류가 형성된 경우를 IGV1으로 정의하며, 이 둘을 위바닥정맥류로 통칭합니다.

 

위바닥정맥류는 식도정맥류와 달리 후방위정맥과 짧은 위정맥에서 혈류가 주로 유입됩니다.

 

위바닥정맥류 출혈은 대부분 크기가 큰 정맥류에서 발생하며 위신장(gastrorenal) 혹은 비신장단락(splenorenal shunt)이 동반되고, 정맥류 내의 혈류 속도가 빠르고 혈류량도 많기 때문에 지혈이 어렵고 재출혈률이 높습니다.

 

내시경을 이용한 지혈 치료는 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO), 내시경 정맥류 결찰술(EVL) 그리고 내시경 주사 경화요법(EIS) 등이 있으며, 내시경으로 진단과 함께 즉각적인 대응이 가능한 장점이 있습니다.

 

이 중 내시경 정맥류 폐쇄술은 위바닥정맥류 출혈 환자에서 가장 활발하게 시행되는 치료 중 하나입니다.

 

EVO는 위정맥류 출 혈에서 EVL과 비교하여 지혈 성공률이 높고, 특히 IGV1에서 EVO는 EVL에 비해 재출혈률이 낮았습니다.

 

위바닥정맥류 출혈에서 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)와 EVO를 비교한 연구에서 두 치료 모두 90% 이상의 높은 지혈 성공률을 보였습니다. 

 

그러나 TIPS에서 간성뇌증 및 스텐트 폐색 등의 부작용이 더 많았고 치료 비용 또한 더 높았습니다.

 

TIPS는 내시경 치료에 실패한 경우 구조 요법으로 사용될 수 있으며, 지혈 성공률은 90~100%였습니다.

 

 

위신장단락이 동반된 급성 혹은 혈역학적으로 안정된 위정맥류 출혈에서 BRTO는 TIPS와 비교하여 지혈 성공률은 90% 이상으로 큰 차이가 없었습니다.

 

그러나, 풍선차단역행경정맥 폐색술(BRTO)이 TIPS보다 재출혈을 줄이고 시술 후 합병증인 간성뇌증 발생이 적었습니다.

 

또한, BRTO의 경우 시술 후 간 기능 개선 효과를 보였습니다.

 

하지만, 이 결과들은 모두 후향 연구에서 나온 것으로 두 치료를 직접 비교한 무작위 연구가 매우 제한적임을 고려해야 합니다.

 

BRTO와 EVO를 비교한 소규모 전향 연구에서 지혈 및 치료 성공률은 두 치료 간 차이가 없었으나, BRTO 보다 EVO군에서 재출혈률이 높았습니다.

 

그러나 BRTO는 활동성 출혈이 없는 경우에만 고려되었고, 활동성 출혈이 확인된 환자들에서는 EVO가 시행되었기 때문에 이러한 결과의 차이가 나타났을 가능성이 있으므로 해석에 주의가 필요합니다.

 

이와 같이 위바닥정맥류 출혈 환자에서 초기 지혈을 위한 치료법으로 EVO, TIPS, BRTO, PARTO가 있으며, 이들의 효과를 직접 비교한 무작위 연구가 아직 충분하지 않기 때문에 이 중 어느 한 가지를 1차 치료로 권고하기는 어렵습니다.

 

임상적 판단에 따라 빠르고 안전하게 적용이 가능한 치료를 선택하도록 합니다.

 

 

4) 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 

위정맥류 출혈의 내시경 치료 후 일반적으로 양성자 펌프 억제제가 사용되지만, 치료 효과 및 투여량과 사용 기간에 대한 근거는 미약합니다.

 

 

장기간 PPI 사용은 비대상성 간경변증 환자에서 감염 위험을 높이고 복막염, 간성뇌증 발생 위험을 높일 수 있습니다.

 

국내 후향 연구에서 EVO 후 PPI 사용은 재출혈 위험을 낮출 수 있다고 보고하였습니다.

 

 

5) 내시경 치료 실패 시 구조 요법

내시경 치료로 초기 지혈에 실패하는 경우 구조 요법으로 TIPS를 고려할 수 있습니다.

 

초기 지혈에 실패한 위정맥류 출혈에서 TIPS의 지혈 성공률은 90~96%였으며, 식도정맥류 출혈에서의 지혈률과 큰 차이가 없었습니다.

 

불응성 출혈에서 비록 소규모 연구이지만 BRTO도 TIPS와 비교하여 유사한 지혈 성적을 보였기 때문에 혈역학적으로 안정되고 위신장단락이 동반된 환자에서 고려해 볼 수 있습니다.

 

내시경 치료 실패 시 구조 요법을 시행하기까지 활동성 출혈을 막기 위해 전통적인 치료법인 풍선 탐폰 삽입법도 고려할 수 있습니다.

 

 

*참고:
1)소책자_「간경변증 진료가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증」, 대한간학회, 2019, 36~39p