간경변증의 합병증 치료 3_위정맥류 초출혈 예방과 출혈 치료(1)

◈ 위정맥류란?

 

위정맥류는 위의 확장된 점막하 정맥으로 상부위장관 출혈의 원인 중 하나입니다.

 

위정맥류는 간경변증 환자의 약 20%에서 발생하며, 2년 내 출혈률은 25% 정도로 알려져 있습니다.

 

식도정맥류에 비하여 발생 빈도는 낮으나, 심한 출혈을 유발하여 재출혈률 및 사망률이 더 높습니다.

 

위정맥류의 분류는 식도정맥류와의 관계 및 위치에 따라 위식도정맥류(gastroesophageal varices, GOV)와 단독 위정맥류(isolated gastric varices, IGV)로 나뉩니다.

 

<위정맥류의 분류 / 출처: 대한간학회, 2019 간경변 진료가이드라인>

 

위식도정맥류는 식도정맥류가 위의 소만을 따라 확장된 경우(GOV type 1, GOV1)와 위바닥(fundus)으로 확장된 경우(GOV type 2, GOV2)로 나뉩니다.

 

단독 위정맥류는 독립된 정맥류가 위바닥에 위치한 경우(IGV1)와 위 내 다른 부위 또는 십이지장 등에서 관찰되는 경우(IGV2)로 나뉩니다.

 

GOV1의 발생 빈도는 74%로 가장 많습니다.

 

 

◈ 위정맥류 초출혈의 예방

 

위정맥류 초출혈의 위험인자는 위정맥류의 위치(IGV1>GOV2>GOV1), 정맥류의 크기, 적색징후, 간 기능의 심한 저하입니다.

 

위정맥류 초출혈 예방은 GOV1의 경우 식도정맥류의 초출혈 예방 지침을 따릅니다.

 

85명의 GOV1을 보인 환자를 대상으로 한 국내 연구에서 EVL에 의하여 식도정맥류가 없어지면 GOV1도 소실되는 비율이 64.7%였습니다.

 

GOV2와 IGV1의 경우 위정맥류 초출혈 예방은 내시경 정맥류 폐쇄술(EVO), 풍선차단역행경정맥 폐색술(BRTO), 혈관마개보조 역행 경정맥 폐색술(PARTO)을 고려할 수 있습니다.

 

비선택적 베타차단제는 비침습적이며 간경변증 환자의 다른 부작용을 줄일 수 있다는 장점이 있어 경험적으로 사용할 수 있습니다.

 

 

◈ 위정맥류 출혈 치료

 

위정맥류 출혈은 식도정맥류 출혈에 비해 드물지만 출혈 시 대량 출혈로 쉽게 이어질 수 있고, 더 높은 재출혈률과 사망률을 보입니다.

 

위정맥류는 발생 위치나 크기, 우회정맥이 식도에 비해 다양하여 이에 따른 여러 가지 치료법이 고안되었으나 이 중 효과가 입증된 치료법은 많지 않습니다.

 

 

각각의 치료에 대한 충분한 효과와 안전성이 입증되기까지 임상의는 개별 환자의 출혈 양상과 전신 상태 및 해당 의료기관의 의료 자원과 치료 경험 등을 바탕으로 적절한 치료를 선택하도록 합니다.

 

 

1) 내시경 치료

활동성 정맥류 출혈 시 출혈 부위 확인과 지혈을 위해 내시경 검사가 필수적이며, 일반적으로 12~24시간 이내에 시행할 것을 권고하고 있습니다.

 

▷내시경 정맥류 폐쇄술(EVO)

내시경 정맥류 폐쇄술은 사이아노아크릴레이트(cyanoacrylate)와 같은 조직접착제(tissue adhesive)를 정맥류 안으로 직접 주입하여 지혈 및 정맥류 소실을 유도하는 치료법입니다.

 

활동성 출혈이 동반되거나 최근 출혈 후 안정된 정맥류에 대해 적용이 가능하며, GOV1과 위바닥정맥류(GOV2, IGV1) 출혈 모두에 이용되고 있습니다.

 

다만, 시술 과정 중 조직 접착제에 의한 시술자의 안구 손상, 내시경 기구 손상, 천자침의 정맥류 내 박힘 (impaction) 등의 합병증 위험이 있으므로 주의가 필요합니다.

 

시술자는 보안경과 같은 개인 안전장구를 착용해야 하며, 내시경 기기의 손상을 예방하기 위해 채널 내부는 올리브 오일을 통과시켜 놓습니다.

 

주사 카테터(injection catheter)의 천자침(needle)은 끈적끈적한 혼합액을 빠르게 주입하기 위해 가능한 굵은(21~22G) 것을 사용합니다.

 

 

천자 부위는 정맥류 내부의 혈류의 방향을 고려하여 결정하는데, 정맥류 중앙의 돌출된 부위는 내부 압력이 집중되는 곳이므로 가급적 피하는 것이 좋습니다.

 

두꺼운 점막층을 관통하여 정맥류 내에 확실하게 주입하기 위해 가능한 천자침 길이는 5mm 이상인 것을 사용합니다.

 

시술자는 천자할 정맥류의 크기와 내부 혈류 속도, 출혈 양상을 고려하여 접착제의 주입량을 결정합니다.

 

대표적인 조직접착제인 2-N-butyl cyanoacrylate는 경화시간을 늦추기 위해 리피오돌(lipiodol)과 1:1 정도의 비율로 혼합하여 사용하며, 혼합액을 1~2mL씩 반복적으로 주입하여 치료합니다.

 

정맥류가 크고 내부의 혈류 속도가 빠르다고 판단되는 경우에는 시술자의 판단에 따라 일회 투여량을 2mL 이상으로 증량하기도 합니다.

 

혼합액의 주입이 끝나면 빠르게 증류수 또는 생리식염수 약 1mL를 관류하여 카테터 내부에 남은 약제를 주입하고, 바로 천자침을 빼내어 정맥류 내에서 천자침이 응고되는 것을 막습니다.

 

활동성 위정맥류 출혈 환자에서 EVO의 지혈 성공률은 91~97%였고, 1년 재출혈률은 17~49%였습니다.

 

EVO 시술 후 합병증으로 전신 색전증(embolism), 감염, 발열, 천공, 위궤양, 복막염 등이 있습니다.

 

 

▷내시경 정맥류 결찰술(EVL)

내시경 정맥류 결찰술은 주로 GOV1 출혈 시 사용되고 있으며, 활동성 출혈 환자에서 EVL의 지혈 성공률은 80~90%였고 시술 후 재출혈률은 14~56%였습니다.

 

 

그러나, 위정맥류는 식도정맥류에 비해 더 크고 덮고 있는 점막층이 두꺼워 밴드 결찰이 용이하지 않을 수 있으며, 시술 부위가 지속적으로 위산과 음식물에 노출될 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

 

 

2) 방사선 중재술(radiologic intervention)

방사선 중재술은 혈관을 통해 지혈을 유도하는 치료로 담당 영상의학과 전문의와 사전에 충분한 협의가 필요합니다.

 

시술 전 전산화 단층촬영술과 같은 영상검사를 시행하여 접근 가능한 우회혈관의 여부와 시술 금기증 등을 검토해야 합니다.

 

 

▷경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)

경경정맥 간내문맥전신 단락술은 간정맥과 간문맥 사이에 스텐트를 삽입하는 중재 시술로 문맥압을 빠르게 감소시켜 지혈을 유도하고 재출혈 위험을 감소시킵니다.

 

TIPS와 EVO를 비교한 비무작위 연구에서 두 치료 모두 90% 이상의 지혈 성공률을 보였으나, TIPS는 간성뇌증 발생 및 스텐트 폐색 등의 부작용이 더 많았고 치료 비용 또한 월등이 높았습니다.

 

그러나, TIPS는 1차 치료에 실패한 환자에서 구조 요법으로 좋은 효과를 보였는데, 내시경 치료로 1차 지혈에 실패한 환자에서 TIPS의 지혈 성공률은 90~100%, 재출혈률은 16~40%였습니다.

 

과거 피복이 없는 스텐트에서는 1년에 절반 이상에서 스텐트 협착, 폐색 등의 합병증이 발생하였으나, 최근의 피복 스텐트(covered stent)로 변경 후 폐색률은 8% 정도로 낮아졌습니다.

 

 

TIPS의 흔한 합병증인 간성뇌증은 스텐트 직경을 축소함으로 예방이 가능한데, 스텐트 직경 10mm와 8mm를 비교하였을 때 시술 후 2년간 간성뇌증 발생률은 각각 43%와 27%였습니다.

 

TIPS 시술은 심장으로 유입되는 혈류를 증가시키기 때문에 심부전이나 심한 폐동맥고혈압이 동반된 환자에서는 금기입니다.

 

주간문맥혈전증(main portal vein thrombosis)이 있는 경우에도 시술이 어렵습니다.

 

스텐트가 통과하는 간 실질 주변으로 농양, 낭종, 종양 등이 가로막고 있거나 간내담관이 크게 확장된 경우에도 시술이 어렵습니다.

 

 

*참고:
1)소책자_「간경변증 진료가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증」, 대한간학회, 2019, 30~36p