간경변증의 합병증 치료 1_식도정맥류 초출혈 예방

간경변증의 합병증을 동반한 비대상성 간경변증 환자들은 매우 예후가 불량하여 세심한 관리가 필요합니다.

 

위·식도정맥류는 간경변증 환자의 흔한 합병증으로, 최근 정맥류 출혈에 대한 진단 및 치료법의 발전으로 정맥류 출혈 환자의 예후가 호전되기는 하였으나, 아직도 12~22%의 사망률을 보이고 있습니다.

 

위·식도정맥류는 정맥류 확인을 위해 내시경 검사를 시행한 간경변증 환자의 52% 정도에서 관찰되며, Child-Pugh A등급 환자에 비하여 Child-Pugh B/C등급 환자에서 더 흔하게 동반됩니다. (35~43% vs. 48~72%).

 

간경변증에서 흔히 동반되는 문맥압항진증이 위·식도정맥류 발생의 주된 인자로 알려져 있습니다.

 

 

간경변증에서 간 내 혈관저항이 증가하고 문맥압항진증이 발생하게 되며, 이는 과역동적 순환에 의하여 더욱 악화됩니다.

 

문맥압항진증이 점차 진행하여 어느 정도의 한계를 지나게 되면 전신순환계와 문맥순환계가 만나는 부분에 우회혈관들이 발생합니다. 

 

위·식도정맥류는 바로 이러한 우회혈관의 대표적인 예라고 할 수 있습니다.

 

정맥류는 문맥압항진증의 진행과 함께 점차 진행하며 결국에는 파열되어 심한 출혈을 유발하여 이들 환자의 주된 사망원인이 되고 있어 이에 대한 적절한 관리가 필요합니다.

 

정맥류가 없는 간경변증 환자에서 1년에 5~9%, 2년에 14~17%의 빈도로 정맥류가 발생하며, 문맥압이 높을수록 정맥류 발생 위험도가 증가합니다.

 

작은 식도 정맥류는 1년에 12%, 2년에 25% 정도의 빈도로 큰 정맥류로 진행하며, 알코올에 의한 간경변증, 비대상성 간경변증 및 비장비대가 식도정맥류 진행의 위험인자로 알려져 있습니다.

 

정맥류가 동반된 간경변증 환자의 약 12%에서 1년 내 정맥류 출혈이 발생하며, 출혈의 주된 위험인자로는 큰 정맥류(작은 정맥류는 5%, 큰 정맥류는 15%에서 출혈), 정맥류에 적색징후 동반 및 비대상성 간경변증이 있는 경우입니다.

 

정맥류 출혈에서 생존하였다고 하더라도 적절한 예방적 치료를 받지 않으면, 1년내 60%에서 재출혈을 하게 되므로 재출혈 예방을 위한 적극적인 노력이 필요합니다. 

 

 

◈ 정맥류의 진단 방법 

 

정맥류가 없던 간경변증 환자도 시간이 지나면서 발병될 가능성이 높아집니다. 

 

그러므로 모든 간경변증 환자는 처음 진단될 때에 정맥류의 존재 여부를 확인하고 출혈의 위험도를 평가하기 위해 내시경 검사를 받아야 합니다.

 

정맥류를 감시하기 위한 내시경 검사는 정맥류가 없는 환자에서보다는 작은 정맥류를 가진 환자에서 좀 더 자주 시행하는 것이 좋습니다.

 

또한, 원인 간질환의 종류(알코올성 간경변증) 및 간기능 정도(비대상성 간경변증)가 식도정맥류 진행의 위험인자이므로, 검사 간격을 정하는데 함께 고려되어야 합니다.

 

그러므로 대상성 간경변증 환자는 2~3년 간격으로, 비대상성 간경변증 환자에서는 1~2년 간격으로 내시경 검사를 시행하여 정맥류의 발생 및 진행 여부를 확인하는 것이 좋습니다.

 

내시경 검사에 의한 식도정맥류는 크기에 따라 직경 5mm를 기준으로 작은 정맥류와 큰 정맥류로 분류하거나, 모양에 따라 F1(직선으로 확장된 정맥류), F2(염주상 정맥류)와 F3(결절형 정맥류)로 분류하기도 합니다.

 

그러나 F2와 F3의 분류는 상당히 주관적이며, F2 이상에서는 예방적 치료가 권장되므로 일반적으로 F1을 작은 정맥류로, F2 또는 F3는 큰 정맥류로 분류합니다. 

 

 

◈ 식도정맥류 초출혈 예방

 

간경변증 환자에서 식도정맥류가 있는 경우 정맥류 출혈은 연간 5~15% 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

정맥류 출혈의 고위험군은 식도정맥류가 큰 경우(F2, F3), 비대상성 간경변증인 경우, 내시경에서 정맥류에 적색징후가 있는 경우입니다.

 

출혈의 고위험군 환자에서는 식도정맥류 초출혈 예방이 필요합니다. 

 

 

1) 작은 식도정맥류 초출혈 예방 

작은 식도정맥류를 가진 간경변증 환자에서 출혈의 위험도는 2년에 3%, 4년에 8%로 비교적 낮으며, 추적 내시경에서 식도정맥류가 작은 경우 출혈 위험도가 여전히 낮습니다.

 

하지만, 정맥류가 커질 경우에는 출혈 위험도가 증가합니다. 추적 관찰 동안 Child-Pugh 점수의 증가가 정맥류 크기 증가의 예측인자였으며, 출혈 위험도 증가와 관련성이 있었습니다.

 

작은 식도정맥류 환자의 초출혈 예방은 출혈의 위험도에 의해 결정해야 합니다.

 

 

정맥류의 크기가 작더라도 비대상성 간경변증, 내시경 적색징후 등 출혈의 위험도가 높은 경우에는 비선택적 베타차단제 투여를 고려해야 합니다.

 

 

2) 큰 식도정맥류 초출혈 예방

▷비선택적 베타차단제

비선택적 베타차단제는 비용이 적게 들고 투여가 용이하며 내시경 추적 검사가 필요하지 않습니다.

 

프로프라놀롤(propranolol)은 20~40 mg을 하루 2회 투여로 시작하여 치료 목표인 안정 시 심박수가 분당 55~60회에 이를 때까지 2~3일 간격으로 조절합니다.

 

최대 투여 용량은 복수가 없는 환자에서는 하루 320mg, 복수가 있는 환자에서는 하루 160mg입니다.

 

나돌롤(Nadolol)은 20~40 mg을 하루 1회 투여로 시작하여 치료 목표를 달성할 때까지 2~3일 간격으로 조절합니다.

 

최대 투여 용량은 복수가 없는 환자에서는 하루 160mg, 복수가 있는 환자에서는 하루 80mg입니다.

 

수축기 혈압은 90mmHg 이상으로 유지해야 합니다.

 

비선택적 베타차단제의 단점은 치료 대상 환자의 약 15%가 치료 금기에 해당되며, 약 15%는 치료 중 부작용으로 인하여 용량을 감량하거나 중단해야 한다는 것입니다.

 

 

금기로는 동성서맥, 인슐린의존당뇨병, 폐쇄 폐질환, 심부전, 대동맥 판막질환, 2도 또는 3도 방실차단, 말초동맥질환 등이 있습니다.

 

부작용으로는 어지럼, 피로, 전신쇠약, 호흡곤란, 두통, 저혈압, 서맥, 발기장애 등이 있습니다.

 

비선택적 베타차단제 투여를 중단하면 식도정맥류 출혈의 위험이 증가하고, 사망률이 증가할 수 있으므로 약제 투여는 평생 지속되어야 합니다.

 

비선택적 베타차단제에 금기이거나 심한 부작용으로 중단해야 하는 경우 및 순응도가 불량한 환자에서는 내시경 정맥류 결찰술(EVL)을 권장합니다.

 

난치성 복수, 자발성 세균성 복막염과 같은 말기 간질환 환자에서 비선택적 베타차단제 투여는 아직까지 명확한 지침이 없는 상태입니다.

 

난치성 복수, 자발성 세균성 복막염 환자에서 비선택적 베타차단제의 역할은 아직 불확실하므로 사용에 따른 이득과 위험을 고려하여 투여 여부를 신중하게 결정해야 합니다.

 

만약 비선택적 베타차단제를 투여하는 경우에는 혈압, 신장기능 등에 대한 철저한 모니터링이 필요하며, 혈압이 떨어지거나 신장 기능이 손상된 경우에는 용량 감량 또는 중단을 고려해야 합니다.

 

약제 투여를 중단하게 되면 식도정맥류 출혈의 위험이 증가하므로 내시경 정맥류 결찰술을 고려해야 합니다. 

 

 

▷Carvedilol (카르베딜롤)

카르베딜롤은 고혈압과 협심증에 사용되는 약물로, 교감신경 수용체를 차단하여 혈관 저항성을 감소시킴으로써 혈압을 낮추고 협심증의 증상을 완화시키는 약물입니다. 

 

심근 기능을 개선시키는 효과가 있어, 심부전에도 사용됩니다. 갑자기 복용을 중단하면 증상이 악화될 수 있으므로, 복용을 중단할 경우에는 천천히 감량해야 합니다. 

 

프로프라놀롤보다 문맥압 감소에도 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

 

카르베딜롤은 용량 조절이 용이하며 심박수에 따르지 않습니다.

 

카르베딜롤은 6.25mg을 하루 1회(또는 3.125mg을 하루 2회) 투여로 시작하여 3일 후에 6.25mg을 하루 2회 투여로 증량합니다.

 

최대 투여 용량은 하루 12.5mg이며, 수축기 혈압을 90mmHg 이상으로 유지해야 합니다. 

 

카르베딜롤 복용 후 심근 수축력 억제작용이 커질 수 있으므로 당뇨병성 케톤산증, 대사성 산증 환자는 복용하지 않으며, 중증의 서맥 및 심장 전도장애가 있는 환자에게는 사용하지 않습니다. 

 

 

▷내시경 정맥류 결찰술(EVL)

정맥류 결찰술은 출혈의 원인이 되는 정맥류를 내시경을 통해 고무밴드로 결찰(동여매서 내용물이 서로 통하지 않게 함)하는 것입니다.

 

 

내시경 정맥류 결찰술(EVL)의 장점은 내시경 선별검사를 하면서 함께 시행할 수 있고, 금기가 거의 없다는 것입니다.

 

EVL의 단점은 진정과 연관된 부작용, 연하곤란, 식도 궤양, 협착, 출혈 등의 위험이 있다는 점입니다.

 

부작용의 발생 빈도는 비선택적 베타차단제를 사용할 경우 더 높지만, 결찰부위 궤양 출혈 등 심한 부작용 발생은 EVL과 관련성이 더 높습니다.

 

일부 연구에서 EVL 시행 후 양성자펌프억제제(PPI) 투여 시 결찰 부위 궤양의 크기나 궤양 출혈률을 유의하게 감소시킨다고 보고하였는데, 간경변증 환자에서 장기간 PPI 사용은 자발성 세균성 복막염, 간성뇌증 등의 발생 위험을 높일 수 있어 주의가 필요합니다.

 

한편 EVL은 문맥압항진증의 병태생리에 작용하지 않는 국소 치료이므로 정맥류 출혈 외의 다른 합병증은 예방할 수 없습니다.

 

그러므로 정맥류가 소실된 후에 정맥류 재발을 평가하기 위하여 내시경 추적 검사가 필요합니다.

 

정맥류 소실은 정맥류가 보이지 않거나 더 이상 결찰할 수 없을 정도로 작아진 경우로 정의합니다. 

 

EVL은 정맥류가 소실될 때까지 2~8주 간격으로 반복적으로 시행하며, 소실된 이후 내시경 추적 검사를 시행합니다.

 

 

내시경 추적 검사는 정맥류 소실 후 1~6개월째에 시행하고 그 후로는 6~12개월 간격으로 시행합니다.

 

상황에 따라 비선택적 베타차단제와 내시경 정맥류 결찰술 병합치료도 고려할 수 있습니다. 

 

 

*참고:
1)소책자_「간경변증 진료가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증」, 대한간학회, 2019, 11~13p, 16~21p