간경변증의 합병증 치료 2_급성 식도정맥류 출혈

◈ 급성 식도정맥류의 출혈

 

1) 급성 식도정맥류 출혈의 진단

상부 위장관 출혈이 있는 환자에서 황달, 복수, 간성뇌증, 비장비대, 복부 혈관의 우회순환, 다리 부종, 거미 혈관종의 소견이 있으면 문맥압 항진증에 의한 정맥류 출혈을 의심할 수 있습니다.

 

확실한 진단은 내시경 검사로 진행합니다.

 

내시경 검사에서 정맥류로부터 활동성 출혈이 관찰되거나 정맥류 표면에 혈괴나 백태가 붙어있는 경우, 또는 식도정맥류 외 다른 잠재적인 출혈의 원인이 발견되지 않으면 정맥류 출혈로 진단할 수 있습니다.

 

<출처: 국가건강정보포털 의학정보>

 

2) 급성 식도정맥류 출혈의 치료방법

▷수액요법과 농축 적혈구 수혈

급성 식도정맥류 출혈은 집중치료를 요하는 내과적 응급질환으로서 출혈 원인과 관계없이 초기 순환 및 호흡 유지가 매우 중요합니다.

 

 

혈역학적 안정상태를 유지하기 위하여 적절한 수액요법과 농축 적혈구 수혈이 이루어져야 합니다.

 

급성 식도정맥류 출혈 환자의 연령, 심혈관계 질환 유무, 활동성 출혈 여부, 혈역학적 상태를 고려하여 적절한 수액요법/농축 적혈구 수혈을 시행합니다.

 

그러나, 과량의 수액/수혈요법은 문맥압을 상승시켜 오히려 정맥류 출혈을 조장할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 

 

 

▷항생제

위장관 출혈이 있는 간경변증 환자에서는 세균 감염의 발생 위험이 높으므로 내원 당시부터 예방적 항생제 치료가 필요합니다.

 

무작위 배정 임상연구를 포함한 메타분석에서 예방적 항생제 투여는 세균 감염, 재출혈, 사망 위험을 낮추는 것이 입증되었습니다. 

 

대부분의 급성 정맥류 출혈 환자에게 세균 감염 예방을 위해 세프트리악손(ceftriaxone)의 단기간(7일 이내) 투여가 권장됩니다.

 

 

▷혈관 수축제

바소프레신(vasopressin), 테를리프레신(terlipressin), 소마토스타틴(somatostatin), 옥트레오타이드(octreotide)와 같은 혈관 수축제는 문맥압을 감소시킴으로써 급성 정맥류 출혈 환자에서 지혈 효과를 나타냅니다.

 

 

다수의 연구에서는 급성 식도정맥류 출혈 환자에서 혈관 수축제를 투여했을 때 7일째 사망률이 감소하고 지혈 성공률이 향상됨을 보고했습니다.

 

내원 이후 정맥류 출혈이 의심되는 환자에서는 내시경 시행 전 가능한 빠른 시간 내에 항생제와 함께 혈관수축제 투여를 권장합니다.

 

바소프레신은 전신 및 내장 동맥의 혈관 수축을 유발하여 문맥압을 감소시키는 효과가 있습니다.

 

하지만, 관상동맥 혈류를 감소시키고 말초혈관 저항을 증가시키는 등의 부작용이 많아 급성 정맥류 출혈 환자에서 권장되지 않습니다.

 

바소프레신의 합성 유사체인 테를리프레신은 급성 식도정맥류 출혈 환자의 사망률을 감소시키는 효과가 증명된 유일한 약물입니다.

 

그러나, 저나트륨혈증, 관상동맥 수축으로 인한 심장 허혈 등의 부작용이 알려져 있어 주의가 필요합니다.

 

최근의 메타분석과 국내 다기관에서 시행된 대규모 전향 무작위 배정 임상연구에서는 급성 정맥류 출혈 지혈 효과와 생존율에 대한 치료 성적에 있어 테를리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드 간에 차이는 없었습니다.

 

따라서, 급성 정맥류 출혈 환자에서는 이들 세 가지 약제 중 한 가지 약물을 투여하고, 3~5일간 유지하도록 합니다.

 

 

▷내시경적 치료 

급성 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우 출혈 위치의 확인 및 지혈술을 위해 빠른 시간 내 내시경을 시행합니다.

 

내시경에서 급성 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경적 지혈술을 시행해야 합니다.

 

 

①내시경 정맥류 결찰술(EVL)

내시경 정맥류 결찰술이 1차 치료로 권장되며 내시경 주사 경화요법(EIS)은 시술 실패, 사망, 부작용 발생 위험이 높아 더 이상 추천되지 않습니다.

 

 

②경경정맥 간내문맥전신 단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)

재출혈의 위험이 높은 선별된 일부 환자에서는 내시경적 지혈술에 이어 조기에 경경정맥 간내문맥전신 단락술을 시행하는 것을 고려할 수 있습니다. 

 

간 내에서 간정맥과 간문맥을 연결하는 통로를 만든 후, 이 통로를 넓히고 스텐트를 삽입하여 단락을 형성하는 치료법입니다.

 

이 치료는 스텐트가 막히거나 간성뇌증이 초래되는 부작용을 초래할 수 있습니다.

 

 

③풍선 탐폰 삽입법

내시경적 지혈에 실패한 급성 식도정맥류 출혈 환자에서 가교치료로서 풍선 탐폰 삽입법을 고려할 수 있습니다. 

 

풍선 탐폰 삽입법(balloon tamponade)은 약 80~90%의 환자에서 지혈에 효과적이기는 하나, 환자에게 심한 불편감을 주며 감압 이후 재출혈 발생 위험이 50%에 이르는 것으로 보고되었습니다.

 

 

또한, 식도 궤양, 식도 파열, 흡인성 폐렴 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 풍선 탐폰을 유지하는 기간이 24시간을 넘지 않도록 주의가 필요합니다.

 

 

◈ 식도정맥류 재출혈의 예방

 

급성 식도정맥류 출혈에서 회복된 후 최소 5일 이상의 출혈이 없는 상태에서 급 성 정맥류 출혈이 반복되는 경우를 '재출혈'로 정의합니다.

 

급성 식도정맥류 출혈을 경험한 환자는 1~2년 이내에 평균 60% 정도에서 재출혈을 경험하며, 이로 인한 사망률이 33%에 달하는 것으로 보고되어 재출혈 예방을 위한 조치가 필요합니다.

 

 

▷진단

식도정맥류 재출혈의 진단은 급성 식도정맥류 출혈의 진단과 동일합니다.

 

임상적으로 유의한 재출혈은 반복되는 흑색변 또는 토혈을 보이면서 입원 또는 수혈이 필요한 경우, 3g/dL 이상의 헤모글로빈 감소, 6주 이내 사망 중 한 가지 항목에 해당되는 경우입니다.

 

 

▷예방

비선택적 베타차단제 투여와 내시경 정맥류 결찰술(EVL)은 가장 대표적인 식도정맥류 재출혈 예방법입니다.

 

문맥압 감소 효과를 가지는 비선택적 베타차단제는 여러 무작위 대조 연구에서 위약에 비해 재출혈 예방에 효과적인 것으로 보고되었습니다.

 

비선택적 베타 차단제와 ISMN(Isosorbide-5-mononitrate)의 병합은 문맥압 감소 효과를 향상시킬 수는 있으나, ISMN 투여에 의한 두통, 어지럼과 같은 부작용의 빈도를 증가시킬 수 있습니다.

 

 

식도정맥류 재출혈 예방을 위한 내시경 치료 방법으로는 EVL이 주로 시행되는데, EVL은 정맥류가 소실될 때까지 2~8주마다 반복하여 시행합니다.

 

소실 후에도 정맥류 재발을 확인하기 위해 주기적인 내시경 검사가 필요합니다.

 

EVL과 비선택적 베타차단제의 병합치료와 EVL 단독 치료 또는 비선택적 베타차단제 단독 치료를 비교한 여러 무작위 대조연구 및 메타분석에서는 병합치료에서 전체 재출혈률 및 정맥류 재출혈률 감소를 보고하고 있습니다.

 

그러므로, 식도정맥류 재출혈 예방에서는 현재까지 EVL과 비선택적 베타차단제의 병합치료가 가장 적합한 1차 치료로 제시되고 있습니다.

 

병합치료가 어려운 경우에는 비선택적 베타차단제 또는 내시경 정맥류 결찰술 단독치료를 권장합니다.

 

식도정맥류 재출혈 예방을 위한 1차 치료에 실패한 경우 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)을 구조 요법으로 고려합니다.

 

반복되는 정맥류 출혈이 있는 환자에서 간이식은 장기적으로 좋은 성적을 보여주므로 구조요법으로 고려할 수 있습니다.

 

 

*참고:
1)소책자_「간경변증 진료가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증」, 대한간학회, 2019, 11~13p, 21~27p

2)site_식도정맥류, 서울대학교병원, 의학정보