간경변증의 합병증 치료 8_자발성 세균성 복막염(SBP)

간경변증은 가장 흔한 후천성 면역결핍성 질환 중 하나로, 이러한 환경하에서 세균 감염은 빈번히 발생하여 심한 합병증을 유발합니다.

 

자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis)은 간경변증의 가장 특징적인 감염성 합병증입니다.

 

간경변증과 복수가 있는 환자에서 뚜렷한 복강 내 감염 원인이 없는 상태에서 발생하는 복수의 세균 감염을 의미합니다.

 

자발성 세균성 복막염은 복수가 동반된 간경변증 환자의 10~30%에서 발생하고, 치유되더라도 1년 내에 70% 환자가 재발합니다.

 

 

자발성 세균성 복막염이 발생하면, 회복하더라도 생존율이 2년 내 20%로 낮습니다.

 

 

◈ 자발성 세균성 복막염의 진단

 

▷복수 천자

복수가 처음 진단된 환자, 혹은 복수를 가진 환자가 입원하거나 감염의 증상을 보이는 경우, 그 밖에 복수를 동반한 간경변증 환자에서 열, 복통, 원인이 불분명한 간성혼수 등의 증상이 있는 경우 자발성 세균성 복막염을 의심하고 복수 천자를 시행합니다.

 

 

이런 환자에서 뚜렷한 복강 내 감염 원인이 없이, 복수 천자 결과에서 PMN(다형핵 호중구, polymorphonuclear leukocyte)이 250/㎣ 이상이면서, 복수 천자 배양에서 균이 배양된 경우 자발성 세균성 복막염으로 진단합니다.

 

만약, 복수 중에 적혈구가 섞여 있을 경우에는 적혈구 750/㎣ 당 PMN을 1/㎣ 씩 빼서 계산합니다.

 

 

복수 천자 배양 때는 경험적 항생제 투여 전에 복수를 채취하고, 혈액 배양 배지에 접종하여 배양률을 높이도록 합니다.

 

일반 배양용기(배양률 50%)보다는 혈액 배양용기(배양률 80%)에 배양하는 것을 권장하고 있습니다.

 

 

▷Culture-Negative Neutrocytic Ascites (CNNA, 배양음성 중성구 복수)

복수 천자 결과에서 PMN 250/㎣ 이상이나 복수 천자 배양에서 균이 동정되지 않는 경우를 말합니다.

 

이런 결과를 보이는 환자들의 대부분은 자발성 세균성 복막염 환자와 비슷한 임상경과를 보이므로, 경험적 항생제 치료를 합니다. 

 

 

▷Monomicrobial Non-neutrocytic Bacterascites (MNB)

복수 천자 결과에서 PMN 250/㎣ 미만이나 복수 천자 배양에서 단일 균주가 배양된 경우를 말하며, 이런 결과는 복수 내 세균이 상재화(colonization)되어 있음을 의미합니다.

 

*상재화(colonization, 집락화, 균장착): 인체 표면에서 미생물이 증식하는 것을 의미하며, 인체 조직과 면역반응은 일어나지 않은 상태입니다. 

 

이런 경우 절반 이상의 환자들에서 저절로 상재화가 해소되므로 복통, 열 등의 증상이 없으면 치료가 필요치 않습니다.

 

 

다만, 경과 관찰 중 열, 복통, 원인이 불분명한 간성 혼수 등의 임상 증상을 보이면 자발성 세균성 복막염에 준한 치료가 필요합니다.

 

 

▷2차성 복막염과의 감별

임상 양상만으로는 구분이 어려워, 초기 복수 천사의 검사 소견이나 치료 중 임상 경과를 가지고 감별합니다.

 

아래의 경우에 진단에 도움이 될 수 있습니다. 

 

①초기 복수 천자에서 PMN 수가 수천 이상으로 증가

 

②그람 염색과 균 배양에서 여러 개의 균주가 배양

 

③복수 내  총 단백질 량이 1g/dL 이상

 

④복수 내 LDH가 혈청 내 LDH의 정상 상한치 이상

 

⑤복수 내 글루코스(glucose) 수치가 50mg/dL 이하로 감소

 

⑥그밖에 복수 내에 암배아항원(carcinoembryonic antigen) 혹은 ALP(알칼리 포스파타제, alkaline phosphatase)의 수치가 상승

 

 

적절한 항생제 투여 48시간 이후에 시행한 복수 천자에서 PMN 수가 치료 전보다 감소하지 않는다면, 2차성 복막염 또는 치료 실패를 의심할 수 있습니다.

 

 

임상증상 및 치료 경과, 클루코스와 LDH가 감별에 도움이 될 수 있으나, 2차성 복막염이 의심되는 경우에는 CT와 같은 적절한 영상 검사가 반드시 필요합니다.

 

 

◈ 자발성 세균성 복막염의 치료

 

▷일차적인 경험적 항생제

치료 복수의 균 배양 및 항생제 감수성 결과가 나오기 전에 경험적 항생제 치료를 시작하는 것이 환자의 생존율 향상을 가져오기 때문에 조기 치료가 중요합니다.

 

흔히 동정되는 균주들(대장균 Escherichia coli, 폐렴간균 Klebsiella pneumminiae, 폐렴구균 pneumococci)에 효과적인 광범위 항생제인 3세대 세팔로스포린 계통의 항생제가 권유됩니다.

 

일반적으로 세포탁심(cefotaxime)을 하루에 2g씩 6~8시간마다 정맥주사하는 것이 권장됩니다.

 

이후 복수 배양 검사 결과에 따라 감수성 있는 항생제를 선택하여 쓰도록 합니다.

 

치료 기간은 대체로 5일에서 10일입니다.

 

그러나, 배양된 균의 항생제 감수성 결과 및 증상 등에 따라 치료기간을 달리해야 합니다.

 

복수나 혈액 배양 검사에서 배양된 균이 있을 경우 그 균의 종류와 항생제 감수성 검사 결과에 따라 항생제를 교체할 수 있습니다.

 

 

▷치료 시 알부민의 역할

자발성 세균성 복막염 환자들의 30%에서 신장 기능 장애가 발생하고, 이런 환자들은 높은 사망률을 보입니다.

 

따라서 신장 기능 장애가 발생한 군에서 자발성 세균성 복막염 치료 때 알부민 투여는 선별적으로 도움이 될 수 있습니다.

 

 

◈ 치료의 평가

 

▷치료 효과의 판정

자발성 세균성 복막염은 대부분 항생제에 잘 반응하고 치료 효과가 좋으므로, 치료 반응 평가를 위한 재복수 천자는 필요치 않습니다.

 

다만, 치료 후에 증상 호전이 없거나 2차성 복막염이 의심되는 경우에는 재복수 천자를 시행하는 게 치료에 도움이 될 수 있습니다.

 

경험적 항생제를 2일간 투여하고 복수 내 PMN이 치료 전에 비해 25% 미만으로 줄지 않으면 치료 실패로 판정합니다.

 

 

▷치료 실패 시 대책

만약 경험적 항생제 치료의 효과가 없고, 배양 검사에서 균이 동정되지 않은 경우, 광범위 베타-락타메이즈 (extended spectrum beta-lactamase, ESBL) 생성 균주나 메치실린-내성 황색포도상구균(Staphylococcus Aureus), 장내구균(Enterococcus, 엔테로코커스) 등의 세팔로스포린으로 치료가 되지 않는 균을 표적으로 하여 항생제를 교체합니다.

 

 

◈ 자발성 세균성 복막염의 예방

 

자발성 세균성 복막염 환자들은 과거에 비해서 빠른 진단과 예방적 치료로 치료 효과가 향상되고 사망률은 감소했습니다.

 

예방적 치료는 간경변증 환자의 생존에 긍정적인 효과가 기대되지만, 장기간의 항생제 투여는 내성균의 발생을 증가시킬 수 있으므로, 고위험군에 대한 선택적인 투여가 필요합니다.

 

과거에 자발성 세균성 복막염에 노출되었던 환자, 정맥류 혹은 위장관 출혈이 있는 환자, 복수 내 단백 함량이 낮은 환자에서 경구용 항균제 노르플록사신(norfloxacin) 혹은 항생제 시프로플락사신(ciprofloxacin) 투여는 효과적입니다.

 

급성 위장관 출혈 시에는 노르플록사신 400mg 하루 2회씩 일주일간 경구 투여 혹은 세포트리악선(cefotriaxone) 하루 1g 정맥주사가 예방에 효과적입니다.

 

복수 내 단백 함량이 1.5g/dL 이하면서 빌리루빈 2.5mg/dL 이상으로 진행된 간경변증 환자에서는 매일 노르플록사신 400mg을 6개월 이상 경구 투여하는 것이 생존율 향상을 기대할 수 있습니다.

 

하지만, 최근에는 광범위 항생제 사용의 증가 및 예방적 퀴놀론계 항생제 등의 사용으로 퀴놀론계 항생제 내성 그람 음성균주의 증가와 ESBL(광범위  베타-락타메이즈) 생성 균주가 확산되는 문제점이 발생할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료가이드라인 개정, 대한간학회·간경변증 임상연구센터, 2011, 37~39p

2)논문_연종은, 자발성 세균성 복막염, 대한간학회, Single Topic Symposium, 2006, 35p