간경변증의 합병증 치료 9_간폐증후군의 검사방법과 진단

일반적으로 간폐증후군은 만성 간질환을 가진 환자에서 실내공기 호흡 시 동맥혈 산소분압이 80mmHg 이하이면서 폐포-동맥 산소분압차가 15mmHg(64세 이상은 20mmHg) 이상 증가되어 있고 폐내혈관확장(IPVDs)이 있으면 진단할 수 있습니다.

 

우선 만성적인 간질환이 있는지 확인이 필요하며, 또한 저산소증을 일으킬 수 있는 다른 원인들을 감별하기 위해 검사들도 진행이 됩니다. 

 

대부분의 간폐증후군을 의심하는 환자에서 만성 간질환(또는 문맥압 항진증)은 이미 동반되어 있으며 폐포-폐동맥 산소분압차의 측정도 동맥혈 가스검사로 쉽게 알 수 있습니다.

 

 

◈ 가스교환 장애 검사

 

가스교환 장애를 평가하기 위해서 동맥혈 가스분석을 시행합니다.

 

 

▷동맥혈 가스 검사이란?

동맥혈 가스 검사는 동맥 혈액의 가스 분석을 통해 동맥혈에 산소가 전달되는 과정인 산소화, 폐에서 이산화탄소가 제거되면서 폐로 산소가 전달되는 폐포 환기, 기체 교환, 산염기 평형 상태를 알 수 있습니다. 

 

그렇기 때문에, 호흡 장애와 대사 장애가 있는 환자의 상태를 파악하여 치료하는데 매우 중요한 정보를 제공합니다.

 

동맥혈가스검사를 통해 확인할 수 있는 것은 동맥 혈액의 산소 분압, 산소포화도, 이산화탄소 분압, pH 등인데 산소 분압은 혈액에 용해된 산소의 압력으로 산소화 상태를 나타냅니다.

 

산소포화도는 산소와 결합하는 헤모글로빈의 포화 정도를 나타내는 것으로 동맥혈 산소화 정도를 알 수 있습니다.

 

또한, 이산화탄소 분압은 혈액에 용해된 이산화탄소의 압력으로 환기 상태를 나타내며, pH는 산과 염기의 균형을 나타내는 것으로 혈액 내의 수소 이온 상태를 나타냅니다.

일반적으로 호흡부전에서 흔하게 발생하는 저산소혈증과 저산소증은 어떤 질병에 의해 조직에서 필요로 하는 산소량의 공급이 불충분한 상태를 가리키는 것입니다.

 

동맥혈 가스분석을 통해 산소 부족 정도를 정확하게 알 수 있으며, 환자 상태의 급격한 변화가 있거나 적절한 치료 효과를 판정하기 위해 동맥혈 가스검사를 시행하기도 합니다.

 

 

▷동맥혈 가스검사 방법

동맥혈 가스검사는 주로 손목의 요골동맥과 사타구니의 대퇴동맥에서 시행합니다.

 

요골동맥에서의 검사 방법은 손목의 뒷부분을 휴지나 수건을 받쳐서 뒤로 젖히고 손목에서 맥박이 뛰는 자리를 확인한 다음 주사기를 연필 쥐듯이 하여 피부와 30~60도 각도로 동맥을 향해 바늘을 재빨리 찔러서 주사기내로 압력으로 밀려 올라오는 혈액을 채취하는 것입니다.

 

또한, 대퇴동맥에서의 검사 방법은 사타구니에서 맥박이 뛰는 자리를 확인한 다음 동맥을 향해 피부에서 수직으로 주사기의 바늘을 조금씩 찔러 들어가거나, 찌른 후 빼면서 혈액을 채취하게 됩니다.

 

이러한 검사 방법은 환자에게는 조금 불편하지만 환자의 호흡과 산소 상태를 정확하게 파악하여 환자를 치료하는데 큰 도움을 줄 수 있는 매우 중요한 검사 방법입니다.

 

 

▷간폐증후군의 진단기준 

보통의 동맥혈 저산소증은 산소분압이 70mmHg 이하일 경우를 의미하지만, 이 진단 기준을 적용하면 비교적 심한 경우만 진단되고 경도의 간폐증후군은 진단되지 않을 수 있습니다.

 

따라서, 간폐증후군에서 가스교환 장애에 대한 진단기준은 저산소혈증이 없더라도 폐포-동맥 산소분압차가 20mmHg 이상일 경우로 하고 있습니다.

 

단, 폐포-동맥 산소분압차는 고령이 될수록 증가하므로 나이에 대한 보정 [정상=10+0.43(나이-20)]이 필수입니다.

 

 

대부분 폐내혈관확장은 폐 저부에서 우세하므로 기립 시 폐내 단락이 더욱 심하게 나타납니다. 따라서 동맥혈 가스분석도 기립 상태에서 시행하는 것이 추천됩니다.

 

또한, 100% 산소를 주입하면서 동맥혈 가스분석을 시행하면 간폐증후군에서 나타날 수 있는 기능적 단락으로부터 실질적인 해부학적 단락의 정도를 구별하는데 도움이 됩니다.

 

한편, 호흡곤란이나 다른 임상적 특징을 보이는 간질환 환자에서 비침습적이고 간접적으로 산소포화도를 측정할 수 있는 pulse oximetry를 빠르고 값싼 선별검사(screening test)로 이용할 수 있습니다.

 

동맥혈 가스분석에서 이상이 발견되면 흉부 방사선 촬영과 폐기능 검사를 시행하여 내인성 심폐질환의 유무와 폐내혈관확장의 진행 여부를 조사해야 합니다.

 

 

◈ 폐내혈관확장 검사 

 

폐내혈관확장을 진단하기 위해 조영증강 심초음파(contrast-enhanced echocardiography), 99mTc-MAA(technetium-99m-labeled macroaggregated albumin)을 이용한 폐관류 스캔 그리고 폐혈관조영술(pulmonary arteriography)이 주로 사용됩니다.

 

 

1) 조영증강 심초음파

조영증강 심초음파가 폐내혈관확장을 진단하기 위해 주로 사용되는 진단 방법입니다.

 

 

60~150μm 크기의 미세기포를 발생시키기 위해 인도사이아닌그린(indocyanine green dye) 혹은 발포 식염수를 정맥주사 후 심초음파를 시행합니다.

 

정상인 경우에는 미세기포가 폐모세혈관을 통과하지 못하므로 우측 심장 부위에서만 관찰되나, 우좌단락이 있으면 좌측 심장 부위에서도 관찰됩니다.

 

심장 내 단락이 있는 경우에는 조영제를 주사 후 미세기포가 3회의 심박동 내에 좌측 심장에서 관찰됩니다. 

 

폐 내 단락의 경우에는 3~6회 심장박동 후 좌측 심장에서 관찰되는 것으로 단락의 위치를 감별할 수 있습니다.

 

38명의 간이식대기자를 대상으로 심장초음파를 시행한 전향적 연구에서 13.2%의 환자에서 폐내혈관확장을 관찰할 수 있었습니다.

 

일부 정상산소혈증(normoxemic) 환자에서 심장 초음파에서 관찰되는 좌우단락 소견으로 보아 전형적인 저산소혈증을 발생시키지 않은 상태의 무증상의 폐내혈관확장이 있음을 시사하고 있습니다.

 

경식도심초음파를 사용하면 좌심방으로 유입되는 폐정맥에서 미세기포를 직접적으로 관찰함으로써 폐내혈관확장을 보다 정확하게 확인할 수 있습니다.

 

심장 초음파상 우심방의 용적은 간폐증후군을 진단하는데 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

우심방의 용적이 50mL 이상이면 민감도 86%, 특이도 81%의 확률로 간폐증후군을 진단할 수 있습니다.

 

 

2) 폐관류 스캔

99mTc-MAA를 이용한 폐관류 스캔 또한 폐내 단락의 존재를 규명하는데 많이 사용됩니다.

 

조영증강 심초음파에 비해 폐관류 스캔의 장점은 동반하는 내인적 폐질환이 있더라도 검사에서 양성으로 나올 시 간폐증후군을 진단하는데 특이도가 높다는 점입니다.

 

또한, 폐내 단락의 정도를 판단하고 질환의 진행과 완해를 평가하는데 유용합니다.

 

99mTc-MAA은 직경 20μm 이상의 대응집알부민(macroaggregated albumin)을 사용하는데 정상적으로 이들은 직경이 8~15μm인 폐모세혈관을 통과하지 못합니다.

 

하지만, 단락이 있는 경우에는 단락을 통해서 전신 순환으로 유입되기 때문에 동위원소가 신장 또는 뇌에 흡수되는 소견을 보입니다.

 

그러나 폐관류 스캔은 조영증강 심초음파에 비해 폐내혈관확장을 진단하는데 민감도가 낮으며 심장의 기능과 심장 내 단락의 여부, 폐동맥 혈압을 측정할 수 없습니다.

 

따라서 폐관류 스캔은 간폐증후군의 진단에 있어 처음부터 시행할 수 있는 좋은 선별검사는 아닙니다.

 

 

3) 폐혈관 조영술

폐혈관 조영술은 침습적이며 폐내혈관확장을 진단하는데 민감도가 낮기 때문에 선별검사로는 유용성 이 떨어집니다.

 

 

하지만, 폐색전증 또는 폐동맥고혈압 등 저산소혈증의 다른 원인을 배제하는데 유용합니다.

 

간폐증후군의 폐혈관 조영술에서는 혈관의 양상에 따라 미만형(type 1)과 국소형(type 2)으로 나눌 수 있습니다.

 

극소 미만형은 폐혈관 조영술상 그물눈 모양의 혈관이 미만성으로 퍼져있는 양상으로 나타나고, 100% 산소 흡입을 하면 증상의 호전을 볼 수 있습니다.

 

진행성 미만형은 범발성 스펀지 모양의 폐혈관 이상을 보이며 100% 산소 흡입에 반응이 없습니다.

 

국소형은 드물게 나타나는데 작고 불연속적인 국소적인 동-정맥교통으로 인해 생기며 100% 산소 흡입에 반응이 좋지 않습니다.

 

 

4) 흉부영상진단

 

 

흉부 단순촬영에서 특징적인 양상을 보이는 것은 드문데 일부 환자에서 양쪽 폐하부에 간질성 음영이 증가되는 소견을 볼 수 있으며, 간혹 간질성 폐질환으로 오진되기도 합니다.

 

고해상 흉부 전산화 단층촬영이 새로운 진단 방법으로 사용되고 있습니다.

 

 

한 연구에 의하면 고해상(high resolution) 흉부 전산화 단층촬영(CT)상 관찰되는 폐미세혈관의 확장 정도와 가스교환의 장애정도가 관련성이 있게 나타나며, 혈관 확장의 정도를 비침습적으로 측정할 수 있다고 했습니다.

 

알부민-미세기포복합체를 사용하여 심초음파로 측정한 폐내전이시간(pulmonary transit time)을 이용하여 간폐증후군 환자에서 가스 교환의 장애정도를 측정할 수 있다는 연구 보고도 있습니다.

 

 

5) 폐기능 검사

폐기능 검사의 이상 소견은 간폐증후군 환자에서 비교적 흔히 볼 수 있으며 간폐증후군에만 나타나는 특징적인 소견은 아닙니다.

 

 

6) 폐활량 측정(Spirometry)

폐쇄성 또는 구속성 폐질환을 동반하고 있지 않는 간폐증후군 환자는 대개 폐활량 측정에서는 전폐용량(total lung capacity) 및 호기유속은 정상입니다.

 

 

7) 폐확산능 검사(Diffusing capacity)

일산화탄소를 흡입하여 폐포 모세혈관까지의 전달능을 측정하는 검사입니다.

 

폐확산능(DLCO)은 간폐증후군 환자에서 경도에서부터 매우 심한 정도의 장애를 나타냅니다.

 

 

한 연구에서는 간폐증후군 환자의 15~18%가 폐확산능의 예측치의 약 80% 이하로 나타났다고 밝히기도 했습니다.

 

그러나 이 검사 소견은 간폐증후군에만 볼 수 있는 특징적인 소견은 아닙니다. 

 

 

*참고:

1)논문_이창형, 간폐증후군과 문맥폐고혈압, 대한간학회, Single Topic Symposium, 2009, 51~53p

2)site_동맥혈가스검사, 세브란스병원, 건강칼럼