간경변증의 합병증 치료 10_ 간성뇌증(Hepatic encephalopathy)

간성뇌증은 전체 간경변증 환자의 10% 이상에서 발생하며 삶의 질을 저하시키는 중요한 합병증입니다.

 

과거에는 간성혼수라고도 불렸으나, 현재는 좀 더 정확한 표현인 간성뇌증을 사용합니다. 

 

간성뇌증이 일단 발생하게 되면 개인뿐만 아니라 사회경제적으로도 많은 손실을 가져올 수 있기 때문에 예방적 치료가 중요합니다.

 

그러나 간성뇌증 발생에 관여하는 병태생리학적인 요인이나 발생을 예측할 수 있는 표지자 등이 아직 충분히 밝혀져 있지 않습니다.

 

그렇기 때문에, 간성뇌증의 진단이나 분류, 치료 반응을 평가하는데 표준화된 방침이 없어 이에 대한 정립이 필요합니다.

 

 

특히, 간성뇌증 환자의 삶의 질 평가와 운동 및 식이 교육은 임상적으로 중요하며, 이에 대한 적극적인 적용이 필요합니다.

 

간성뇌증은 간 기능 저하 상태에서 발생하는 의식 또는 지남력 장애 및 각종 신경학적 이상을 특징으로 하는 신경정신학적 증후군입니다.

 

임상적으로 지남력 장애(disorientation) 또는 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis)이 나타나는 경우를 현성 간성뇌증(overt hepatic encephalopathy)으로 정의합니다.

 

불현성 간성뇌증(covert encephalopathy)은 임상적으로 인지장애 징후 없이 정신측정학적 또는 신경생리학적 검사 이상만 나타나는 최소 간성뇌증(minimal hepatic encephalopathy)과 West-Haven criteria 1단계(지남력은 유지되어 있으나 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태)의 간성뇌증을 포함합니다.

 

간성뇌증은 전체 간경변증 환자의 10~14%, 비대상성 간경변증 환자의 16~21%에서 발생한다고 알려져 있습니다.

 

우리나라에서는 B형 간염 관련 비대상성 간경변증 환자 중 3~8%, 응급실 내원 간경변증 환자의 20% 이상이 간성뇌증을 동반하고 있는 것으로 보고되어 있습니다.

 

간성뇌증은 기저 간질환, 임상경과, 유발인자 유무, 신경학적 증상의 중증도에 따라 아래와 같이 구분할 수 있습니다.

 

 

기저 간질환에 따라, 급성 간부전에 의한 경우, 문맥-전신순환 우회로에 의한 경우, 그리고 만성 간질환에 의한 문맥압 상승 등 세 가지로 나눕니다.

 

만성 간질환에 의한 문맥압 상승과 연관된 간성뇌증은 신경학적 증상의 지속 기간 및 양상에 따라 다시 간헐적(episodic), 반복적 (recurrent), 지속적(persistent) 간성뇌증으로 나눕니다.

 

간헐적 간성뇌증은 증상이 수시간에서 수일간 지속되나 더 이상 지속되지 않는 유형입니다.

 

현성 간성뇌증이 1년에 2회 이상 발생하면 반복적 간성뇌증으로 분류할 수 있습니다.

 

지속적 간성뇌증은 행동 변화가 완전히 회복되지 않고 지속되는 경우로 현성 간성뇌증의 재발로 이어질 가능성이 높습니다.

 

유발인자에 따라서는 위장관 출혈, 요독증, 향정신성약제 사용, 이뇨제 사용, 단백질 과다 섭취, 감염, 변비, 탈수, 전해질 불균형 등의 유발인자가 있는 유발 간성뇌증, 유발인자가 없는 자발 간성뇌증으로 나눌 수 있습니다.

 

신경학적 증상의 중증도는 WestHaven criteria에 따라 분류합니다.

 

▷간성뇌증의 분류 

분류	단계	임상양상	특징
불현성 (covert)	최소	-임상적으로 인지장애 징후 없음 -정신측정학적/신경생리학적 검사에서만 이상소견 확인	도구를 이용한 인지기능 검사에서만 이상소견을 보임
	1	-지남력은 유지되어 있으나, 경미한 인지 또는 행동 변화를 보이는 상태 -행복감 또는 불안감, 집중 시간 감소, 수면 행태의 변화	경미한 임상증상을 보이나 진단의 재현성이 떨어짐
현성 (overt)	2	지남력 장애(disorientation, 특히 시간 지남력 장애), 퍼덕떨림(flapping tremor, asterixis), 기면(lethargy), 성격의 변화, 부적절한 행동	지남력 장애와 퍼덕떨림이 가장 특징적임. 임상증상이 비교적 재현성 있게 나타남
	3	공간 지남력 장애, 졸림(somnolence), 반혼수 (semicoma), 혼란(confusion) 상태	근육 강직이나 간대(clonus), 반사항진(hyperreflexia)
	4	모든 자극에 반응이 없는 상태	혼수(coma)

 

 

◈ 간성뇌증의 증상

 

간성뇌증은 간기능 이상 환자에서 수면 형태의 변화가 오거나, 의식 및 지남력 장애, 인격의 변화 및 여러 신경학적 증상들이 출현할 때 의심할 수 있습니다.

 

언뜻 보면 간성뇌증의 초기 증상은 치매의 증상과 비슷해, 치매로 오인할 수도 있습니다.

 

하지만, 치매의 경우에는 증상이 비교적 서서히 나타나는 경우가 많습니다. 

 

간성뇌증의 임상적 양상은 복합적이며 뇌의 모든 부분에 영향을 끼칩니다.

 

다양성은 특히 만성적 형태에서 보이는 특징으로 원인 및 유발인자의 성질과 강도에 따라 다른 양상들을 보입니다.

 

수면장애를 동반한 의식 혼란이 흔하며, 초기에는 수면과다증이 나타나고 차츰 수면리듬의 변화로 진행합니다.

 

자연적 운동의 감소, 시선 고정, 무관심 및 반응의 완만성과 대담성 등이 초기 증상입니다. 뇌증이 더욱 진행하면 강한 자극에만 겨우 반응하게 됩니다.

 

의식 수준이 급격히 변할 경우에는 섬망이 동반됩니다.

 

성격 변화는 만성 간질환 환자에서 두드러지게 나타나는 증상으로 유치함, 민감성, 가족에 대한 무관심 등이 있습니다.

 

 

때로는 협조적이고 쾌활하며 흔히 익살과 도취감을 갖고 있습니다.

 

지능의 황폐화는 기질성 정신기능의 경미한 장애로부터 심한 혼동까지 다양합니다.

 

의식이 명료할 때 보이는 국소적 결손은 시각적 공간인식의 장애와 관련이 있으며, 이는 구성적 실행증(apraxia)으로 나타나기 쉬워 블록이나 연결로써 간단한 구조물을 만들어 낼 수 없게 됩니다.

 

 

글씨체는 확실한 척도로서 질병의 진행을 평가하는데 좋은 지표가 됩니다.

 

비슷한 형태, 크기, 기능 및 위치를 판단하지 못하게 되며, 배뇨와 배변을 부적당한 곳에서 하는 증상을 보입니다.

 

말은 느리고 똑똑지 못하며 음성이 단조롭습니다. 혼미가 깊어지면 발성장애가 심해집니다.

 

 

신경학적 증상으로는 퍼덕떨림(asterexis, flapping tremor 퍼덕이기 진전), 경직(rigidity), 과다반사(hyperreflexia), 발바닥 전근반사(extensor plantar sign), 발작(seizure) 등이 나타날 수 있습니다.

 

 

퍼덕떨림은 현성 간성뇌증의 초기 또는 중기에 흔하게 나타나는 증상이며, 손가락을 벌리면서 손목을 과신전 시키는 동작 등에 의하여 발생되는 여러 근육들의 긴장도 부조화로 나타나는 손 떨림 현상입니다.

 

*과신전: 일반적으로 무릎, 팔꿈치, 손가락에 쓰이는 말로 관절각이 180 º 를 넘은 상태로, 정상치를 벗어나는 경우를 의미합니다. 

 

양 팔을 펴고 손목 관절을 신전시킬 때 고정 자세를 취하지 못하고 손이 퍼덕거리게 되며, 혀를 내밀거나 눈을 꼭 감게 하거나 주먹을 쥐게 하는 등의 고정적 자세에서 관찰됩니다.

 

이런 퍼덕이기 진전은 요독증, 저칼륨혈증 등 전해질 장애, 심부전, 다른 대사성 뇌질환 및 전두엽 종양 등에서도 발생할 수 있는 비특이적인 증상입니다.

 

 

간성 구취(fetor hepaticus)는 간성뇌증 환자에서 호흡 시에 맡을 수 있는 시큼한 분변 냄새로, 정상적으로 박테리아에 의해 대변에서 형성되는 메테인싸이올(methanethiol)의 유도체인 디메틸설피드(dimethylsulphide)와 같은 휘발성 물질로 인한 것입니다.

 

간성뇌증은 인지기능 검사 없이는 인지기능 손상을 알 수 없는 최소 간성뇌증부터 증상만으로 인지기능 손상을 쉽게 알 수 있는 현성 간성뇌증을 포함한 광범위한 임상양상을 보입니다.

 

 

간성뇌증이 진행함에 따라 성격의 변화, 무관심, 불안, 초조 등의 증세를 나타내며, 수면의 질과 삶의 질을 감소시킵니다.

 

일부 환자에서 근육의 긴장 증가, 과잉반응 및 바빈스키 양성반응을 동반할 수 있으나 발작(seizure)이 동반되는 경우는 드뭅니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, 대한간학회, 2019, 59~61p

2)논문_조세현, 간성 뇌증, 대한내과학회, 제73권, 부록2호, 2007, S584~S585p