간경변증의 합병증 10_ 간성뇌증의 검사방법과 진단

간과 정신기능과의 관계는 오래전부터 발견되어 왔습니다.

 

기원전 약 2000년경 바빌로니아인들은 점술의 능력이 간에서 나오는 것으로 생각하여 “영혼”이나 “감정”에 사용하는 용어로 이를 표현하였습니다.

 

약 1000년 전 고대 중국의 의학에서 간은 영혼을 함유한 혈액의 저장고로 여겼습니다.

 

또한, Hippocrates는 간염 환자를 “개처럼 짖고 다루기 곤란하며 이해할 수 없는 말을 한다”라고 기술하였습니다.

 

요즘에는 기본적으로 같은 양상의 신경정신학적 증후군이 거의 모든 형태의 간 질환에 합병되는 것을 알아냈으며, 종국에는 혼수와 사망에 이를 수 있는 것으로 밝혀졌습니다.

 

 

간성뇌증은 복잡한 신경정신과적 증후군으로 의식과 행동의 장애, 인격 변화, 신경학적 소견의 변동, 퍼덕떨림(asterixis, flapping tremor)와 뚜렷한 뇌파 이상 소견 등의 특징적인 증상을 보입니다.

 

그리고 급성, 가역성이거나 만성, 진행성입니다.

 

 

◈ 간성뇌증의 원인

 

간성뇌증이 발생하는 작용원리는 아직 확실치 않지만 간성뇌증의 원인 물질로 암모니아를 생각하고 있습니다.

 

체내 암모니아는 주로 대장 내의 단백질이 장내 세균에 의해 분해되면서 생산되며, 신장에서도 근육에서 유리된 글루타민으로부터 만들어집니다.

 

문맥을 통해 간으로 유입된 암모니아는 요소 회로(urea cycle)를 통해 요소와 글루타민으로 전환되는데, 간기능 저하 환자에서는 요소 합성이 감소해 암모니아가 제거되지 못합니다.

 

제거되지 못한 암모니아는 혈액으로 순환되고, 대뇌에서는 암모니아에 대한 투과성이 증가돼 많은 양의 암모니아가 뇌로 유입되면서 신경학적 증상을 일으키는 것이다.

간경변으로 인한 간성뇌증 환자들의 대부분은 유발 요인을 가지고 있습니다.

 

이런 유발 요인을 교정하는 것만으로도 간성뇌증이 호전될 수 있으므로 적극적으로 유발 인자를 찾아서 제거하는 노력을 기울여야 합니다.

 

 

확인해야 할 유발 요인으로는 단백질 과다 섭취, 위장관 출혈, 감염, 변비, 향정신성 약제의 사용, 심한 탈수, 복막염 등의 각종 감염증, 신기능 장애, 수분-전해질 불균형, 급성 간 기능 악화 등이 있습니다.

 

평소 건강하던 사람도 갑자기 바이러스나 약물에 의한 간염이 생겨 급격하게 간 기능이 악화되는 경우에도 발생할 수 있습니다. 

 

 

◈ 간성뇌증의 검사방법

 

▷뇌 영상검사

 

 

뇌 전산화 단층촬영(CT)과 뇌 자기 공명 영상(MRI)은 두개내 출혈 등 기질적인 뇌질환으로 인한 정신신경학적 이상을 감별하는데 도움이 됩니다. 

 

간경변증 환자에서 뇌출혈의 위험도가 5배 정도 높기 때문에 임상적으로 뇌의 기질적인 병변이 의심이 되는 경우 뇌 전산화 단층촬영 또는 자기 공명 영상 검사를 시행할 수 있습니다.

 

특히, 뇌 자기 공명 영상은 급성 간부전이 의심되는 경우 두통, 구토 등의 비특이적인 증상이 뇌부종과 연관된 간성뇌증임을 진단하는데 도움이 됩니다.

 

 

뇌 자기공명영상 T1 강조영상에서 기저핵(basal ganglia)의 신호 증가가 흔하게 관찰되지만, 이러한 변화는 간성뇌증을 진단하는 데 있어 민감도나 특이도가 높지 않습니다.

 

 

▷신경심리검사

간성뇌증의 진단이 어려운 경우 신경생리검사 또는 신경심리검사를 함께 진행할 수 있습니다.

 

 

▷뇌파검사

간성뇌증에서 뇌파검사 시, 특징적으로 느린 삼상파(slow triphasic wave)가 관찰됩니다.

 

느린 삼상파는 양측성 동기화를 보이는 양쪽 전두엽의 전반적인 주기적인 파형으로, 종종 느린 배경파(background activity)를 동반하며 주로 2~3단계의 간성뇌증에서 나타나지만 혼수상태가 되면 사라집니다.

 

일단 느린 삼상파가 발생하면 임상 경과는 매우 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다.

 

최근 연구에서 현성 간성뇌증 환자에서 뇌파 변동의 감소는 간성뇌증의 중증도와 연관성을 보였습니다.

 

 

▷뇌간 청각유발전위 검사(brainstem auditory evoked potential test, BAEP)

뇌간 청각유발전위 검사는 불현성 간성뇌증을 진단하는데 민감하다고 알려져 있습니다.

 

머리에 전극을 붙여 헤드폰을 통해 청각을 자극하여 청신경과 뇌간에서 발생하는 유발전위를 기록하는 방법으로 검사를 진행합니다. 

 

 

불현성 간성뇌증을 동반한 간경변증 환자는 뇌간 청각유발전위 검사에서 청신경에서 중뇌까지 전도시간 지연(I-V latency) 및 뇌교에서 중뇌까지의 전도시간 지연(III-V latency)을 나타냅니다.

 

또한, 뇌간 청각유발전위 검사 이상소견이 관찰되는 경우 향후 현성 간성뇌증 발생 위험이 높아진다고 알려져 있습니다.

 

한편, 대뇌피질 청각유발전위 검사를 이용한 연구에서 간성뇌증 환자의 N200 latency가 증가되었습니다.

 

그러나 뇌파검사만으로 간성뇌증을 진단할 수는 없으며, 간성뇌증의 진단 및 예후에 있어 유발전위 뇌파검사의 유용성에 대한 추가 연구가 필요합니다.

 

 

▷혈중 암모니아

정맥혈 암모니아는 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 연관성은 없습니다. 암모니아의 대사는 간  이외에 콩팥, 근육, 뇌, 장 등 여러 장기에 의하여 크게 영향을 받습니다.

 

그러나 반복적인 암모니아 농도의 측정은 치료 효과를 판정하는데 도움이 될 수 있습니다.

 

현성 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과 감별진단에 주의가 필요합니다.

 

암모니아 농도 측정에 있어 정맥혈, 동맥혈 또는 혈장을 이용하는 다양한 방법이 있으며, 측정 방법에 따라 정상 범위가 달라지므로 측정방법에 맞는 참고치를 이용해야 합니다.

 

 

동맥혈 암모니아 가스 분압이 간성뇌증 환자에서 신경생리검사 결과 및 혈액-뇌 장벽에서의 암모니아 농도와 밀접한 연관이 있을 것으로 생각되나 임상적 유용성 에 대해서는 추가 연구가 필요합니다.

 

다른 혈중 표지자로 일부 연구에서 간성뇌증 환자에서 혈중 S100β 농도가 증가되어 있으며, 인지기능검사 결과와 비례하였습니다.

 

 

◈ 간성뇌증의 감별진단

 

간성뇌증은 인지기능 이상을 동반할 수 있는 뇌출혈 및 부종 등과 같은 뇌의 기질적인 질환과 감별이 필요합니다.

 

또한 약물 남용, 알코올 중독, 저나트륨혈증 및 정신과적인 질환과도 감별을 해야합니다.

 

특히, 만성 음주자의 경우 음주와 관련된 다른 신경학적 질환과 감별이 어려운 경우도 있습니다.

 

 

▷코르사코프 증후군

장기간 음주를 하는 환자에서 티아민(비타민B1)의 결핍에 의하여 발생되는 Korsakoff(코르사코프) 증후군은 신경학적 학습 및 기억 장애로 선행성 건망증, 역행성 건망증,  단어 기억 감소 등의 증상을 특징으로 합니다.

 

 

▷베르니케 뇌병증

Wernicke(베르니케) 뇌병증은 티아민 결핍에 의해 특징적인 뇌병변과 임상 증상을 보이는 급성 신경질환입니다.

 

의식변화, 기억장애 이외에 안구 운동마비, 주시에 의하여 유도되는 안구진탕(무의식으로 일어나는 안구의 주기적 운동으로 좌우로 움직이는 것) 및 보행장애를 특징으로 합니다.

 

 

▷알코올 금단에 의한 섬망

알코올 금단에 의한 진전 섬망도 간성뇌증과 감별이 필요한데, 알코올 금단에 의한 섬망의 경우 심장박동이 증가하고 식은 땀을 흘리며, 고성을 지르거나, 거칠고 반복적인 진전을 보이는 점이 특징입니다.

 

 

▷급성 저나트륨혈증, 저혈당, 대사성 알칼리증

급성으로 발생된 저나트륨혈증, 저혈당 또는 대사성 알칼리증의 경우도 간성뇌증과 비슷한 증상을 보일 수 있어 감별진단이 필요합니다.

 

특히, 저나트륨혈증은 간성뇌증과 매우 비슷한 증상을 나타내며, 저나트륨혈증 자체가 간성뇌증을 유발할 수 있어 감별진단에 주의가 필요합니다.

 

 

▷경막하혈종(subdural hematoma)

경막하혈종도 간성뇌증과 비슷한 증상을 보일 수 있어 감별이 필요한데, 경막하혈종의 경우 한쪽 마비 등의 신경학적 증상을 동반하는 경우가 보다 흔합니다.

 

 

▷뇌염(encephalitis)

뇌염의 경우 두통, 발열, 구토 및 목이 뻣뻣한 증상이 동반되는 경우가 많으나 증상이 뚜렷하지 않고 기면, 졸림 및 의식 저하를 동반할 수 있어 감별진단이 필요합니다.

 

 

▷치매

치매의 경우 비교적 증상이 서서히 나타나는 경우가 많습니다.

 

알코올성 치매의 경우 최근에 발생한 사건을 기억하지 못하는 증상과 함께 전두엽의 손상으로 인하여 폭력적인 성향을 나타내는 경우가 많습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, 대한간학회, 2019, 61~64p

2)논문_조세현, 간성 뇌증, 대한내과학회, 제73권, 부록2호, 2007, S584

3)논문_성원재 외 7인, 대뇌피질을 광범위하게 침범한 비알코올성 베르니케뇌병증, 대한신경과학회지, Vol.34, No.3, 2016, 235p

4)site_간성뇌증의 원인과 진단은 어떻게 하나요?, 대한간학회, 간 건강백서