간경변증의 합병증 10_ 간성뇌증의 치료방법(2)

◈ 현성 간성뇌증의 급성기 치료 2

 

1) 기타 약물

알부민은 항염증 작용 및 면역 조절 작용이 있어 비대상성 간경변증에서 생존율 향상에 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다.

 

최근에 West-Haven criteria 2단계 이상의 간성뇌증에서 락툴로즈와 더불어 알부민(1.5 g/kg/day)을 경정맥으로 투여할 경우, 락툴로즈 단독 치료에 비해 10일 내 간성뇌증의 회복률을 향상시킨다는 보고가 있습니다.

 

그 외 삼투성 하제인 PEG(폴리에틸렌 글리콜, polyethylene glycol)을 사용해 볼 수 있습니다. 비흡수성 이당류와 같이 장 내 암모니아를 줄여서 치료적 효과가 있을 것으로 추정됩니다.

 

*삼투성 하제: 변 내 수분량을 증가시켜 변을 물러지게 하여 배변을 촉진하는 약물입니다. 

 

 

벤조디아제핀(benzodiazepine) 수용체 길항제인 플루마제닐(flumazenil)은 심한 간성뇌증 환자의 의식 호전에 효과적이었습니다.

 

그러나, 효과가 오래 지속되지 않고 생존율에 영향을 주지 않아, 간성뇌증의 1차 치료로 권장되지 않습니다.

 

하지만, 향정신성 의약품인 벤조디아제핀 사용으로 유발된 간성뇌증의 경우 투여해 볼 수 있습니다.

 

레보카르니틴(levocarnitine)이나 벤조산나트륨(sodium benzoate)도 혈중 암모니아를 감소시켜 간성뇌증의 치료에 효과적일 수 있다는 보고가 있습니다.

 

 

▷급성기 간성뇌증의 약물 치료 요법 

비흡수성 이당류	-경구 락툴로즈 시럽을 한 번에 30~45mL(20~30g) 씩 3~4회/일 투여 (경구 락티톨은 67~100g을 3회/일 분할하여 투여)  -치료 초기: 적어도 하루 2회 이상 무른 변을 볼 때까지 1~2시간 간격 으로 투여. 이후 2~3회/일의 배변을 보도록 용량 조절(경구 섭취 어려 울 경우 비위관을 통해 투여)  -락툴로즈 관장의 경우 300mL(200g)을 총량 1L로 만들어 최대 3~4회/일 시행
리팍시민(rifaximin)	400mg 3회/일 또는 550mg 2회/일
경구 분지쇄아미노산	0.25g/kg/일
경정맥 L-ornithine-L-aspartate	30g/일
알부민	1.5g/kg/일 증상 회복 또는 최대 10일
폴리에틸렌 글리콜 (Polyethylene glycol, PEG)	-비흡수성 이당류 대체제로 사용 가능  -4L 경구 투여

 

 

2) 간이식

급성 간부전 환자의 경우 초기 증상으로 간성뇌증을 보이면 예후가 불량하기 때문에 간이식을 고려합니다.

 

현성 간성뇌증이 재발하는 경우에는 간성뇌증의 정도가 예후와 연관이 있으며, 현성 간성뇌증이 발생한 후 1년 및 3년 생존율이 각각 42% 및 23%로 불량하므로 간이식을 고려합니다.

 

또한, 급성기 치료에 반응하지 않는 심한 간성뇌증 환자는 간이식의 대상이 됩니다.

 

 

◈ 간성뇌증 재발 방지

 

1) 약물요법

간성뇌증이 발생하였던 환자에서는 1년 이내에 50~75%에서 재발하기 때문에, 간성뇌증의 재발을 예방하기 위한 치료를 해야 합니다.

 

재발 예방을 위하여 우선적으로 락툴로즈, 락티톨 등의 비흡수성 이당류를 사용합니다.

 

급성기 간성뇌증에서 회복된 환자들을 대상으로 무작위 배정하여 하루 2~3회의 부드러운 대변을 보도록 30~60mL의 락툴로즈를 복용한 군과 복용하지 않은 환자군을 비교하였을 때, 대조군에서 간성뇌증이 46.8% 재발하였던 것에 비해 락툴로즈 복용 군에서는 19.6%로 재발률이 의미 있게 감소하였습니다.

 

비흡수성 이당류 복용이 어려운 경우 리팍시민을 400mg 하루 3회 또는 550mg 하루 2회 단독 투약할 수 있습니다.

 

비대상성 간경변증 환자를 대상으로 리팍시민을 중앙값 2년 이상 투약한 환자-대조군 연구에서 리팍시민  투약군은 대조군에 비해 의미 있게 간성뇌증의 재발이 적었습니다.(31.5% vs. 47%)

 

 

Bass 등의 전향 연구에서 6개월간 리팍시민을 복용한 환자군이 위약 대조군에 비하여 간성뇌증의 재발 위험도가 낮았으나, 대상 환자 중 약 91%는 비흡수성 이당류를 병용하고 있었습니다.

 

비흡수성 이당류와 리팍시민을 병용 하는 경우, 각각의 단독 치료에 비해 간성뇌증의 재발을 낮출 수 있어, 2회 이상 간성뇌증이 재발하는 경우 우선적으로 고려합니다.

 

이들 약제는 위약에 비해 간성뇌증의 재발을 효과적으로 예방하고 생존율을 향상시킵니다.

 

리팍시민은 장기 복용 시 클로스트리듐 디피실리균(clostridium difficile) 감염을 증가시킨다는 우려가 있었으나, 최근의 연구에서는 위약군과 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났습니다.

 

*클로스트리듐 디피실리균: 인체의 장에서 상존하면서 장염을 일으키는 균으로, 사람의 분변에서 검출됩니다.

 

장기간의 경구 분지쇄 아미노산 투여는 간성뇌증의 호전 및 재발 예방에 도움을 줄 수 있어, 식이로 충분한 단백질 섭취가 어려운 경우 권장합니다.

 

16개의 무작위 배정 연구 결과를 이용한 메타분석에서 경구 분지쇄 아미노산 투여는 대조군에 비하여 간성뇌증의 재발 위험을 줄였으나, 전체 사망률을 줄이지는 못하였습니다.

 

경구 LOLA는 위약에 비해 간성뇌증의 재발을 줄일 수 있습니다.

 

 

150명의 환자를 대상으로 한 무작위 배정 연구에서, 하루 3회 6g의 LOLA를 6개월간 경구 투약한 경우 위약 대조군에 비해 간성뇌증의 재발이 유의하게 적었습니다.

 

그러나, 락툴로즈나 리팍시민에 비해 효과적이지는 않았습니다.

 

이뇨제에 잘 반응하지 않는 복수를 동반한 비대상성 간경변증 환자에서는, 경정맥 알부민 투약이 간성뇌증의 예방에 도움이 될 수 있습니다.

 

최근의 무작위 배정 연구 결과 약 18개월간 주당 40g의 알부민을 주기적으로 투약하는 경우 대조군에 비하여 West-Haven criteria 3단계 이상의 간성뇌증 발생 위험이 감소하고, 생존율 향상 효과를 보였습니다.

 

 

2) 교육

간성뇌증으로 입원 치료를 받았던 환자 및 가족에게 충분한 교육을 시행하는 것은 향후 치료의 순응도를 높이며, 간성뇌증으로 인한 재입원율을 유의하게 감소시킵니다.

 

소규모 무작위 배정 연구에서 퇴원 시 15분 동안 집중 교육을 시행한 경우 대조군에 비하여 간성뇌증으로 인한 재입원이 유의하게 줄었습니다.

 

퇴원 시의 교육은 복용 중인 약제(락툴로즈, 리팍시민 등)의 효과, 약물 순응도의 중요성, 간성뇌증 재발의 초기 증상 및 징후, 재발 시 대처 요령 등을 포함해야 합니다.

 

 

3) 영양 관리 및 운동

간경변증 환자에서 영양 결핍 및 이로 인한 근감소증은 간성뇌증을 포함한 합병증 발생의 빈도를 높이고 생존율을 낮추므로, 이에 대한 적절한 평가가 필요합니다.

 

 

간성뇌증을 경험하는 비대상성 간경변증 환자들은 대부분 영양 불량 상태에 있으므로, 하루 열량 35~40 kcal/kg 및 단백질 1.2~1.5g/kg의 섭취를 권장합니다.

 

장기적인 단백 제한식은 단백질 분해대사의 증가, 간 기능 저하, 근육량 감소 등을 유발할 수 있으므로 권장하지 않습니다.

 

충분한 열량 섭취를 위하여 야식을 포함하여 하루 4~6회 정도 자주 열량을 공급하는 것은 근감소증의 예방 및 개선 효과가 있어 장기적인 간경변증의 예후 개선에 도움을 줄 수 있습니다.

 

그러나, 직접적인 간성뇌증의 예방 효과에 대한 연구는 제한적입니다.

 

 

간경변증 환자에서 운동은 장기적으로 유용하다고 알려져 있습니다.

 

특히, 간경변증 환자에서는 고암모니아혈증 자체가 근육 단백질 합성을 저해시키므로, 암모니아 대사의 중요한 역할을 하는 골격근이 감소되어 있는 경우가 많습니다.

 

 

따라서, 적절한 운동 요법은 골격근량의 손실을 막아 효과적인 암모니아 대사를 촉진하고 간성뇌증의 재발을 줄여 줄 수 있습니다.

 

그러나 현성 간성뇌증 환자에서는 운동이 일시적으로 문맥압 상승을 유도할 수 있습니다.

 

특히 불충분한 영양 상태에서 운동을 하는 경우 낙상 및 골절의 위험이 있어 운동 요법에 앞서 적절한 영양 공급을 해야 합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, 대한간학회, 2019, 68~72p