간경변증의 합병증 11_ 불현성 간성뇌증의 진단과 치료방법

◈ 불현성 간성뇌증의 검사방법 2

 

1) 신경생리검사

▷뇌파검사

뇌파검사는 대뇌피질 신경세포의 활성도를 반영하는 검사로, 불현성 간성뇌증 환자의 정량적 뇌파검사에서 세타파의 세기가 증가하고 전기 활성도의 평균 빈도가 감소하는 소견을 보입니다.

 

뇌파검사는 비특이적이고 환자의 피질 기능에 영향을 미칠 수 있는 다양한 상태에 따라 영향을 받을 수 있습니다.

 

또한, 뇌파검사는 신경과 전문의가 필요하며, 검사자 간 해석의 차이가 있을 수 있다는 단점이 있습니다.

 

 

▷Critical flicker frequency(CFF)

Critical flicker frequency (CFF)는 불빛의 주파수를 변화시키면서 합쳐져 보이던 불빛이 깜빡이는 것으로 보이기 시작하는 주파수를 측정하는 검사입니다.

 

 

CFF는 종이-연필 검사와 상관도가 높은 검사로, CFF를 이용한 9개 연구의 메타 분석에서 61%의 민감도와 79%의 특이도로 불현성 간성뇌증을 진단할 수 있었습니다.

 

하지만 적록 색맹이 있는 환자에게는 적용할 수 없고, 한국의 표준화 자료가 없어 국내 간경변증 환자에게 적용하기 어렵습니다.

 

 

2) 기타 검사

▷동물 이름대기(animal naming test) 검사

동물 이름대기 검사는 1분 동안 동물 이름을 가능한 많이 대는 검사로 의미 유창성(semantic fluency)을 평가하는 검사법입니다.

 

 

이탈리아에서 이뤄진 전향 연구에서 15개 미만을 기준으로 할 경우 78%의 민감도와 63%의 특이도로 불현성 간성뇌증으로 진단할 수 있었고, 현성 간성뇌증 발생의 유의한 예측인자였습니다.

 

독일에서 이뤄진 전향 연구에서는 15개 미만을 기준으로 할 때, 민감도 31%와 특이도 98%였으며, 민감도를 높이기 위한 기준으로 23개를 제시하기도 하였습니다.

 

 

▷Sickness Impact Profile (SIP) 검사

삶의 질 평가 도구인 Sickness Impact Profile (SIP) 검사 중 불현성 간성뇌증과 연관성이 높은 4가지 질문과 나이, 성별을 조합한 검사가 불현성 간성뇌증을 80%의 민감도로 진단 가능하다고 보고되었습니다.

 

이 검사는 매우 간단한 방법이지만 추가 연구를 통해 유효성에 대한 검증이 필요합니다.

 

 

▷최소 간성뇌증 진단 표지자

혈청 내 인터루킨(interleukin, IL)-6, IL-17a, interferon(인터페론)-γ와 같은 사이토카인 및 3-nitrotyrosin 등이 최소 간성뇌증과 연관이 있다는 연구들이 있습니다.

 

향후 최소 간성뇌증의 진단을 위한 표지자로서 역할 및 병태생리에 대한 연구가 필요합니다.

 

 

3) 진단 기준 및 선별검사

불현성 간성뇌증은 명확한 간성뇌증의 임상증상이 없기 때문에 다양한 분야의 인지기능에 이상을 보일 수 있고, 각 분야가 같은 정도로 감소되지 않습니다.

 

또한, 한 가지 검사로 모든 분야의 이상 여부를 판단할 수 없고, 각각의 검사들 사이에 일치도가 높지 않기 때문에 적어도 2가지 이상의 검사를 조합하여 진단하는 것을 권장하고 있습니다.

 

다기관 연구를 위해서는 컴퓨터 기반 검사 혹은 신경생리검사 중 한 가지와 종이-연필 검사를 통해 진단하도록 권장하고 있으며, 단일기관에서는 지역의 표준화 자료가 존재하는 검사 한 가지를 이용할 수 있습니다.

 

 

불현성 간성뇌증이 삶의 질을 저하시키고, 사회경제적 부담과 사망률을 증가시킨다는 점에서 위험성이 있는 모든 환자에서 검사를 통해 진단하는 것이 필요하겠지만, 비용 증가를 유발할 수 있습니다.

 

따라서 최근 낙상이나 교통사고의 과거력이 있는 경우, 수면장애, 집중력 및 기억력 저하 등을 호소하는 경우와 같이 삶의 질이 저하되고 일상생활의 불편을 호소하는 환자에서 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

 

불현성 간성뇌증 환자는 대부분 외래에서 진료가 이뤄지기 때문에 선별을 위한 검사는 SIP의 4개 질문을 이용한 검사, 동물이름대기, 스마트폰을 이용하는 Stroop test와 같이 특별한 도구가 필요하지 않으면서도 민감도가 높은 검사를 이용해 볼 수 있습니다. 

 

 

◈ 불현성 간성뇌증의 치료

 

불현성 간성뇌증 치료에 대한 연구는 대부분 적은 환자 수를 대상으로 약제 복용 기간이 짧다는 단점이 있습니다.

 

또한, 주로 인지기능의 향상과 삶의 질 개선에 초점이 맞춰져 있고, 사망이나 재입원, 현성 간성뇌증의 발생 감소에 대한 연구는 아직 부족합니다.

 

현성 간성뇌증과 마찬가지로 장에서 기인한 질소성 물질, 특히 암모니아가 주된 역할을 하는 것으로 알려져 있어, 체내 암모니아를 감소시키기 위한 치료를 시행할 수 있습니다.

 

가장 많은 연구가 이뤄진 것은 락툴로즈(lactulose)로서, 치료군은 위약군에 비하여 인지기능 및 삶의 질의 현저한 호전이 관찰되었으며, 현성 간성뇌증의 발생을 감소시켰습니다.

 

 

정장제 역시 장내 세균총을 변화시켜 장에서 암모니아 생성을 억제함으로써 인지기능을 호전시키고 현성 간성뇌증의 발생을 감소시켰습니다.

 

그러나 불현성 간성뇌증에서 정장제의 효과에 대한 연구들은 근거 수준이 낮고, 치료에 도움이 되는 미생물 종류와 용량에 대해서는 추가적인 연구가 필요합니다.

 

비흡수성 항생제인 리팍시민(rifaximin) 역시 인지기능 및 삶의 질을 개선시키고,  운전능력을 향상시켰습니다.

 

하지만, 리팍시민은 락툴로즈와의 비열등성 연구에서 비열등성을 입증하지 못했습니다. 

 

락툴로즈 치료가 리파시민 치료보다 비용-효과가 우수하여 불현성 간성뇌증의 치료에서 리팍시민의 역할에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다.

 

이외에도 LOLA, 분지쇄 아미노산, 아세틸 L-카르니틴(acetyl L-carnitine), 영양요법이 인지기능을 개선시킨다는 보고가 있지만 아직 근거가 부족한 실정입니다.

 

 

◈ 간성뇌증과 삶의 질 

 

간경변증 환자는 간경변증이 없는 만성 간질환 환자에 비해 삶의 질이 저하되며 특히, 간성뇌증을 동반한 간경변증 환자의 삶의 질은 불량합니다.

 

간성뇌증을 겪는 환자는 다양한 정도의 의식 변화, 성격 변화, 인지장애, 신경근 기능 장애 등으로 고통을 받고, 간성뇌증은 즉각적인 생명의 위협을 주지는 않지만 환자의 기능적, 사회적 상호 작용, 정서적 안정감 등에 영향을 미칩니다.

 

 

간성뇌증의 발생은 다양한 합병증과 관련이 있고 이러한 합병증이 삶의 질에 악영향을 끼치므로 삶의 질 평가에서 간성뇌증의 독립적인 영향을 분석하는 것은 쉽지 않습니다.

 

현성 간성 뇌증 환자는 자신의 질병을 인식하지 못하게 되어(anosognosia) 환자의 행동이나 능력의 변화는 환자 자신보다는 환자의 보호자에 의해 보다 쉽게 발견됩니다.

 

현성 간성뇌증은 정신적, 신체적 영역에 모두 부정적인 영향을 미치지만, 불현성 간성뇌증은 주로 정신적 영역에 부정적인 영향을 미칩니다.

 

불현성 간성뇌증 환자는 간성뇌증이 없는 환자보다 삶의 질이 나쁘다는 다양한 연구도 있습니다.

 

따라서, 간경변증 환자에서 삶의 질을 호전시키려면 불현성 간성뇌증의 조기 발견과 치료를 위한 선별검사가 무엇보다 필요합니다. 

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, 대한간학회, 2019, 76~80p